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Mau odor em feridas crônicas

Regra geral, o mau odor ou mau cheiro proveniente das feridas crônicas decorre dos tecidos necrosados ou da invasão bacteriana. Trata-se de uma situação degradante para a qualidade de vida do paciente e para a sua relação familiar e social e que precisa ser abordada com muita objetividade pelos profissionais de saúde.

Precisamos estar atentos para o fato de que algumas coberturas – especialmente os hidrocolóides – podem exalar um cheiro desagradável que provém da sua interação química com o exsudato e pode gerar apreensão do paciente. Nessa perspectiva, ao usar coberturas de hidrocoloide convém alertar o paciente.

Avaliação do odor

Além de se levar em consideração a percepção do paciente e das pessoas do seu relacionamento, o odor deve ser avaliado em dois momentos: antes mesmo da retirada do curativo secundário e eventuais bandagens, e também após a retirada dos curativos, porém antes de sua higienização ou limpeza.

Não há uma escala reconhecidamente estabelecida para quantificar o mau odor de uma ferida. Entretanto há décadas muitas publicações e serviços admitem empiricamente o seguinte escalonamento:

Intensidade Característica
Muito forteodor intolerável (mesmo antes de manipular o curativo)
Moderadoo odor é percebido, porém tolerável
Mínimoodor quase imperceptível (mesmo estando próximo do paciente)
Ausenteo odor não é percebido em nenhuma circunstância
Escala empírica aceita pelos estudiosos do assunto

Devemos considerar que até o momento não temos conhecimento de nenhum dispositivo de medição dos odores, muito embora já existem tecnologias capazes de identificar os microrganismos com base no odor dos gases que produzem.

Causa do mau odor

Admite-se que esses odores indesejáveis são provenientes de duas fontes:

  • dos processos metabólicos das bactérias anaeróbicas e/ou
  • da degradação dos tecidos desvitalizados

Duas moléculas que se formam a partir da decomposição das proteínas são a CADAVERINA e a PUTRECINA. Ambas são responsáveis pelos odores emanados de determinados fluidos corporais dos organismos vivos e de cadáveres em processo de putrefação. Elas estão presentes nos tecidos desvitalizados das feridas crônicas.

Controle do mau odor

1. TRATAR A INFECÇÃO SUBJACENTE e DIMINUIR A CARGA BACTERIANA - A invasão das feridas crônicas por bactérias anaeróbicas é responsável pela maioria das situações em que o mau odor se manifesta. A presença de cepas bacterianas anaeróbicas foram evidenciadas em cerca de 70% das feridas. Em trabalho publicado em 2008 o pesquisador Scot E. Dowd revela que muitas feridas crônicas são colonizadas por bactérias anaeróbicas que habitam também o trato gastrointestinal e são produtoras de gases de forte odor.

2. DESBRIDAMENTO DOS TECIDOS DESVITALISADOS - Na primeira abordagem de ferida com intenso mau odor a eliminação instrumental dos tecidos necróticos e inviáveis é obrigatória. Desalojar e expor cavidades e lojas subcutâneas infectadas é fundamental para o combate aos odores desagradáveis de uma ferida - especialmente nos pés diabéticos. A cada troca de curativo, o desbridamento pode se fazer necessário. Chamamos a esta conduta de DESBRIDAMENTO SEQUENCIAL. A presença de tecidos desvitalizados estimula a proliferação de microrganismos e a formação do biofilme.

No controle de mal odor associado a infecção várias abordagens são sugeridas. vejamos:

  • Aplicação tópica de Metronidazol. Não dispomos desse produto no Brasil com indicação para as feridas crônicas. Nas apresentações tópicas são indicados para tricomoníase, giardíase, amebíase, rosácea, etc. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) – preconiza o uso de gel de Metronidazol a 0,8% em gaze embebida com vaselina sobre o leito das feridas tumorais, dando conta de importante redução e até eliminação do mau odor. Sabemos que o Metronidazol age fortemente sobre bactérias anaeróbicas e seu uso tópico não produz os efeitos colaterais do uso sistêmico.
  • O creme de Sulfadiazina de Prata tem sido uma alternativa publicada por alguns autores.
  • Cadexómero (grânulos de amido) com iodo (Iodosorb). Apresenta muito bom resultado no combate à infecção, porém com custo significativo.
  • Nossa prática mais frequente se dá com as cobertura de carvão ativado com prata. A possibilidade de seu uso sob terapia compressiva se adequa convenientemente às características e protocolos de nosso serviço.
Dois casos em feridas de etiologia venosa complicadas com infecção e odor fétido intenso tratadas com coberturas de carvão ativado com prata e que evoluíram de forma muito satisfatória. Unir a neutralização dos odores pelo carvão ativado e a ação antimicrobiana da prata liberada no leito da ferida através do exsudato tem-se mostrado muito eficaz.

Evidentemente todos os curativos antimicrobianos podem estar indicados na abordagem do problema dos odores desagradáveis exalados por algumas feridas. As coberturas que associam a capacidade de absorção com ação antibacteriana parecem ser uma escolha bastante razoável. Aí se incluem os alginatos, hidrofibras, espumas e outros mais.

Entretanto o profissional deve estar muito atendo para a eliminação obsessiva de tecidos desvitalizados. O desbridamento, em qualquer de suas modalidades, deve estar sempre no radar dos que se dedicam a esses pacientes.

  • Fromantin I, Seyer D, Watson S et al (2013) Bacterial floras and biofilms of malignant wounds associated with breast cancers. J Clin Microbiol 51(10):3368-3373
  • Survey of bacterial diversity in chronic wounds using pyrosequencing, DGGE, and full ribosome shotgun sequencing -SE Dowd, Y Sun, PR Secor, DD Rhoads, BM Wolcott, GA James; BMC microbiology 8 (1), 1-15
  • Filipiak W, Sponring A, Baur MM et al (2012) Molecular analysis of volatile metabolites released from Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. BMC Microbiology 12:113–29

Coberturas de espuma

Curativos ou coberturas baseadas em espuma – habitualmente de poliuretano e suas variações combinadas com outros materiais- são de muita utilidade quando necessitamos controlar as secreções das feridas (exsudato). Este é o objetivo buscado quando se escolhe esse tipo de cobertura. Certamente a capacidade de absorção varia de acordo com a espessura, a composição e outras tecnologias empregadas no seu processo de fabricação. A superfície externa da cobertura costuma ser de material hidrofóbico ou à prova de água diminuindo assim a possibilidade de contaminação proveniente do ambiente.

Em geral apresentam face de contato não aderente, são macias, muito fáceis de aplicar e remover e se adaptam muito bem aos formatos das feridas e às mais diversas topografias.

São fabricadas em placas parecidas com almofadas, em tiras e também customizadas em variados formatos para curativos em ostomias.

Aplicações:
  • feridas com exsudado leve a intenso – cuidar para que a quantidade de exsudato não exceda a capacidade de absorção
  • Manter ambiente de umidade (meio úmido)
  • proteger a ferida e seu entorno contra traumatismos  e minimizar “invasões” do ambiente externo
  • Alguns formatos podem ser cortados, o que permite sua aplicação em localizações anatômicas diversas e customiza-las ao formato da ferida
  • Aplicável, com a devida cautela, sob terapia compressiva. A compressão pode interferir na capacidade de absorção da cobertura, o que pode exigir maior frequência de trocas
Cuidados:
  • Quando saturadas essas coberturas podem macerar a pele do entorno. Nesses casos diminuir o intervalo de trocas para evitar a saturação ( ver exemplo das Figuras 1 e 2)
  • Não aplicar em feridas infectadas. Nesse caso avaliar a possibilidade de utilizar espumas impregnadas com prata ou outro antibacteriano
  • Convém não utilizar em feridas cobertas por escara ou feridas secas

As considerações que faremos a seguir se aplicam a praticamente todos os produtos com essa característica, muito embora nossa experiência maior é com o BIATAIN NÃO ADESIVO da empresa Coloplast (com a qual não temos absolutamente nenhum conflito de interesses).

Úlcera venosa

Esta é uma excelente localização para aplicação das coberturas de espuma. Trata-se de úlcera de etiologia veno-linfática na face maleolar medial da perna esquerda, exatamente sobre o maléolo. Paciente sob terapia compressiva com bandagens de UNNA. Exsudato moderado e fazendo trocas a cada sete dias.

Biatain® não aderente 10x10cm

Após limpeza da ferida e de seu entorno com soro fisiológico 0,9%, a placa de Biatain não aderente é colocada sobre a região. A cobertura se amolda com muita facilidade a essa topografia. Além de sua função primordial de controle do exsudato e manutenção de meio úmido serve também para diminuir o atrito ou fricção da bandagem inelástica sobre a proeminência do maléolo medial. Os bordos biselados da cobertura minimiza trauma cutâneo sob a terapia compressiva.

  • Figura 1
  • Figura 2
As imagens acima exemplificam uma situação de saturação da cobertura de espuma. A quantidade de exsudato foi maior do que a sua capacidade de absorvê-lo.
Daí se percebe extravasamento do exsudato para o entorno da úlcera com risco de maceração da pele sadia. Em casos assim deve-se diminuir o intervalo de trocas.
No exemplo acima o curativo permaneceu por sete dias.
  • Algumas apresentações trazem um bordo adesivo. Evitamos usar este modelo sob terapia compressiva porque, em nossa experiência, o bordo adesivo provocou danos à pele. Muito apropriados quando usados isoladamente.
  • As apresentações providas de uma camada de filme na face externa diminuem a taxa de evaporação do exsudato e de outros elementos gasosos.
  • As coberturas de espuma tanto podem ser utilizadas como curativo primário ou como secundário em associação com outros tipos de curativos, tais como alginatos, hidrofibras e hidrogel.
  • A associação com alginato pode ser aplicada para otimizar a absorção e evitar a saturação. Obviamente é preciso sempre ter em mente o custo-benefício dessas associações para o paciente.

Uso de espuma para proteção em terapia compressiva

Em algumas situações as coberturas de espuma podem ser utilizadas para proteger regiões de pele sadia ou friável – porém ser ferida ativa – que podem ser afetadas pela compressão das bandagens – especialmente as inelásticas tipo UNNA. Nesse caso essa proteção pode ser improvisada com os vários produtos de espuma disponíveis no mercado, tal como mostrado no exemplo abaixo. Temos uma experiência muito interessante com as bandagens de latex Komprex® Foam Rubber Bandages que podem ser cortadas a adaptadas de acordo com a necessidade.

É uma alternativa “off-label” se usarmos curativos fabricados para utilização em feridas ativas.

Imagem mostra o terço distal da perna e a prega de flexão do pé esquerdo de paciente em terapia compressiva sob bandagem de UNNA com troca semanal.

Está em fase final de cicatrização de úlcera maleolar medial coberta com malha não aderente (Adaptic 7,5×7,5cm). O edema está controlado com uma pressão da bandagem em torno de 40mmHg (medida com Picopress®).

Proteção da topografia por onde transita o proeminente tendão do Músculo Tibial Anterior que trabalha na dorso flexão do pé.

O atrito e fricção da bandagem inelástica de UNNA nessa região frequentemente pode provocar danos à pele. Proteger com espuma pode prevenir evento dessa natureza. Especialmente em pacientes muito ativos e impossibilitados de fazer o repouso. Nestes casos pode-se improvisar diferentes produtos de espuma disponíveis e que não precisam necessariamente ser estéreis, pois são colocados sobre pele sã.

Aplicação da bandagem de UNNA sobre a proteção de espuma customizada para proteção da região de flexão do pé.

A aplicação da espuma reduz a pressão da bandagem na região desejada.

Produtos com os quais tivemos alguma experiência:

Biatain® Ag Não Adesivo - Coloplast
Mepilex® Ag
3M™ Tegaderm™ High Performance Foam Non-Adhesive
CASEX Cell Foam
Curativo Curatec® Espuma de Poliuretano

Indicação de leituras:
1, Chronic Wound Care - A clinical source book for healthcare professionals - 4th Edition - Diane L. Krasner
2. Acute & Chronic Wounds - Current Management Concepts - 3th Edition - Ruth A. Bryant