Protetores da pele

A pele do entorno das feridas deve ser permanentemente monitorada pelo profissional assistente. Os elementos secretados pela ferida, quando não controlados, podem provocar severos danos ao seu entorno, com risco de infecção e, até mesmo, expansão da lesão.

Muito embora comumente denominados “cremes de barreira” cuja função básica é a proteção da pele, esses protetores podem ser encontrados também em formato gel, pastas, óleo, esmalte, etc.

Sabemos que a pele, ela mesma, com seus 2m2 de área total e que envolve todo o nosso organismo é a principal barreira protetora do nosso corpo. Entretanto há circunstâncias em que ela, a pele, precisa de uma proteção extra contra diversos agentes que a agridem. No que diz respeito ao tratamento das feridas entendemos que diferentes agentes agressores são produzidos pela própria ferida. Outros, em situações específicas, estão presentes no que eliminamos com as fezes e a urina e que representam um desafio para os cuidados com as lesões por pressão na topografia da pélvis e quadril.

Neste post vamos permanecer focados na tarefa de proteger a pele situada na fronteira do leito das feridas.

A maceração da pele do entorno das feridas crônicas costuma ser o resultado decorrente do contato prolongado com o exsudato por elas produzido. Quanto maior a quantidade desse exsudato não controlado, maior a possibilidade de danos à pele do entorno, risco de infecção e até mesmo de expansão da área ulcerada. A escolha do curativo apropriado com capacidade absortiva é fundamental. Consideremos que uma cobertura saturada de exsudato por tempo prolongado provocará danos desastrosos. A pandemia de COVID-19 que dificulta a frequência do acompanhamento ambulatorial para as trocas dos curativos nos impõe maior atenção com os danos do exsudato.

Várias são as formulações encontradas nos produtos disponíveis para a proteção da pele. O óxido de zinco é o elemento mais frequentemente encontrado. Não é sem razão o componente que impregna a tradicional bandagem de UNNA. Na realidade, e como regra geral, os produtos comercializados apresentam uma associação de duas ou mais dessas substâncias: dimeticona, petrolato, óxido de zinco, mentol, glicerina, óleos minerais, lanolina, silicone.


Damos a seguir uma descrição sucinta dos três principais elementos que, em conjunto ou isoladamente, compõem os mais conhecidos produtos comercializados no mercado brasileiro:


  • Produtos com os quais já tivemos alguma experiência:
    • Dermamon® Creme Barreira – ( Oxido de zinco + outros ingredientes)
    • 3M™ Cavilon™ Creme de barreira – (Dimeticona + outros ingredientes)
    • Calmoseptine® Ointment – www.calmoseptine.com – (Oxido de zinco + outros ingredientes)
    • Creme Barreira Comfeel® – (Petrolato, ciclometicona + outros ingredientes)
    • Skin Sake Surface Protectant – (Dimeticona, petrolato + outros ingredientes)

Hidrogel em feridas

Hidrogel é um composto constituído de algo em torno de 95% de água. Portanto, se alguém perguntar qual o ingrediente básico do hidrogel, a reposta é AGUA!
O hidrogel é formado por uma rede de cadeias poliméricas altamente hidrofílicas. São redes complexas de polímeros entrecruzados com grande capacidade de “aprisionar água”(Figura acima).

No tratamento de feridas são utilizados com o objetivo de manter a umidade desejada, dentro dos princípios de preparação do leito.

Ajudam a promover a granulação, facilita o desbridamento autolítico, permitindo assim a evolução da epitelização.

Podem ser utilizados para preenchimento de espaços mortos e pequenas cavidades.

Os hidrogéis são encontrados em vários formatos: gazes impregnadas, gel amorfo (o mais comum em nosso serviço), placas e/ou lâminas. Verificamos que o hidrogel amorfo apresenta viscosidade variável de conformidade com o fabricante.

Excetuando as feridas com exsudato abundante, os hidrogéis podem ser criteriosamente utilizados em feridas de diferentes etiologias.

É muito apropriada a sua aplicação em feridas secas, especialmente as decorrentes de comprometimento isquêmico com perfusão deficiente.

Servem também para facilitar o amolecimento e a remoção de escaras, crostas e resíduos de tecidos desvitalizados.

A aplicação dos hidrogéis sobre a ferida deve ser bem criteriosa. O excesso pode, junto com o exsudato, transbordar para a pele íntegra do entorno; se julgar necessário, convém proteger esse entorno com cremes de barreira ou selantes para pele. Comentamos anteriormente que deve ser evitado em feridas muito exsudativas, apesar dos apelos mercadológicos.

A sua utilização sempre exige uma cobertura secundária: gazes, hidrocoloide, alginato, carvão, bandagens, filmes, etc.

É importante referir que hidrogel pode ser aplicado sob terapia compressiva. A compressão de hidrogel em formato de lâmina ou placa não libera água para a ferida.

Dependendo da situação, o tempo de permanência ou troca deve ser avaliado; regra geral, no formato amorfo deve ser trocado até diariamente ou pode permanecer até 7 dias quando associado a outras coberturas, em nossa experiência.

Exemplos de produtos baseados em HIDROGEL

Coberturas de espuma

Curativos ou coberturas baseadas em espuma – habitualmente de poliuretano e suas variações combinadas com outros materiais- são de muita utilidade quando necessitamos controlar as secreções das feridas (exsudato). Este é o objetivo buscado quando se escolhe esse tipo de cobertura. Certamente a capacidade de absorção varia de acordo com a espessura, a composição e outras tecnologias empregadas no seu processo de fabricação. A superfície externa da cobertura costuma ser de material hidrofóbico ou à prova de água diminuindo assim a possibilidade de contaminação proveniente do ambiente.

Em geral apresentam face de contato não aderente, são macias, muito fáceis de aplicar e remover e se adaptam muito bem aos formatos das feridas e às mais diversas topografias.

São fabricadas em placas parecidas com almofadas, em tiras e também customizadas em variados formatos para curativos em ostomias.

Aplicações:
  • feridas com exsudado leve a intenso – cuidar para que a quantidade de exsudato não exceda a capacidade de absorção
  • Manter ambiente de umidade (meio úmido)
  • proteger a ferida e seu entorno contra traumatismos  e minimizar “invasões” do ambiente externo
  • Alguns formatos podem ser cortados, o que permite sua aplicação em localizações anatômicas diversas e customiza-las ao formato da ferida
  • Aplicável, com a devida cautela, sob terapia compressiva. A compressão pode interferir na capacidade de absorção da cobertura, o que pode exigir maior frequência de trocas
Cuidados:
  • Quando saturadas essas coberturas podem macerar a pele do entorno. Nesses casos diminuir o intervalo de trocas para evitar a saturação ( ver exemplo das Figuras 1 e 2)
  • Não aplicar em feridas infectadas. Nesse caso avaliar a possibilidade de utilizar espumas impregnadas com prata ou outro antibacteriano
  • Convém não utilizar em feridas cobertas por escara ou feridas secas

As considerações que faremos a seguir se aplicam a praticamente todos os produtos com essa característica, muito embora nossa experiência maior é com o BIATAIN NÃO ADESIVO da empresa Coloplast (com a qual não temos absolutamente nenhum conflito de interesses).

Úlcera venosa

Esta é uma excelente localização para aplicação das coberturas de espuma. Trata-se de úlcera de etiologia veno-linfática na face maleolar medial da perna esquerda, exatamente sobre o maléolo. Paciente sob terapia compressiva com bandagens de UNNA. Exsudato moderado e fazendo trocas a cada sete dias.

Biatain® não aderente 10x10cm

Após limpeza da ferida e de seu entorno com soro fisiológico 0,9%, a placa de Biatain não aderente é colocada sobre a região. A cobertura se amolda com muita facilidade a essa topografia. Além de sua função primordial de controle do exsudato e manutenção de meio úmido serve também para diminuir o atrito ou fricção da bandagem inelástica sobre a proeminência do maléolo medial. Os bordos biselados da cobertura minimiza trauma cutâneo sob a terapia compressiva.

  • Algumas apresentações trazem um bordo adesivo. Evitamos usar este modelo sob terapia compressiva porque, em nossa experiência, o bordo adesivo provocou danos à pele. Muito apropriados quando usados isoladamente.
  • As apresentações providas de uma camada de filme na face externa diminuem a taxa de evaporação do exsudato e de outros elementos gasosos.
  • As coberturas de espuma tanto podem ser utilizadas como curativo primário ou como secundário em associação com outros tipos de curativos, tais como alginatos, hidrofibras e hidrogel.
  • A associação com alginato pode ser aplicada para otimizar a absorção e evitar a saturação. Obviamente é preciso sempre ter em mente o custo-benefício dessas associações para o paciente.

Uso de espuma para proteção em terapia compressiva

Em algumas situações as coberturas de espuma podem ser utilizadas para proteger regiões de pele sadia ou friável – porém ser ferida ativa – que podem ser afetadas pela compressão das bandagens – especialmente as inelásticas tipo UNNA. Nesse caso essa proteção pode ser improvisada com os vários produtos de espuma disponíveis no mercado, tal como mostrado no exemplo abaixo. Temos uma experiência muito interessante com as bandagens de latex Komprex® Foam Rubber Bandages que podem ser cortadas a adaptadas de acordo com a necessidade.

É uma alternativa “off-label” se usarmos curativos fabricados para utilização em feridas ativas.

Imagem mostra o terço distal da perna e a prega de flexão do pé esquerdo de paciente em terapia compressiva sob bandagem de UNNA com troca semanal.

Está em fase final de cicatrização de úlcera maleolar medial coberta com malha não aderente (Adaptic 7,5×7,5cm). O edema está controlado com uma pressão da bandagem em torno de 40mmHg (medida com Picopress®).

Proteção da topografia por onde transita o proeminente tendão do Músculo Tibial Anterior que trabalha na dorso flexão do pé.

O atrito e fricção da bandagem inelástica de UNNA nessa região frequentemente pode provocar danos à pele. Proteger com espuma pode prevenir evento dessa natureza. Especialmente em pacientes muito ativos e impossibilitados de fazer o repouso. Nestes casos pode-se improvisar diferentes produtos de espuma disponíveis e que não precisam necessariamente ser estéreis, pois são colocados sobre pele sã.

Aplicação da bandagem de UNNA sobre a proteção de espuma customizada para proteção da região de flexão do pé.

A aplicação da espuma reduz a pressão da bandagem na região desejada.

Produtos com os quais tivemos alguma experiência:

Biatain® Ag Não Adesivo - Coloplast
Mepilex® Ag
3M™ Tegaderm™ High Performance Foam Non-Adhesive
CASEX Cell Foam
Curativo Curatec® Espuma de Poliuretano
Indicação de leituras:
1, Chronic Wound Care - A clinical source book for healthcare professionals - 4th Edition - Diane L. Krasner
2. Acute & Chronic Wounds - Current Management Concepts - 3th Edition - Ruth A. Bryant

Alginato

Curativos de feridas crônicas co alginato

Devo afirmar que os curativos de alginato, especialmente nos formatos de placas e tiras, ocupam um espaço muito importante na minha experiência acumulativa no tratamento dos pacientes portadores de feridas crônicas. Provavelmente porque as feridas de etiologia venosa – por serem habitualmente muito exsudativas – respondem muito bem às coberturas com alginato. A possibilidade de combinação com a prata também conferem a esses curativos uma importância inegável no enfrentamento das infecções nos pés de diabéticos. Vamos ao assunto.

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Hidrocoloide

Os hidrocolóides são curativos contendo agentes semipermeáveis de poliuretano em formato de placas gelatinosas com partículas hidro ativas de carboximetilcelulose sódica (NaCMC), pectina e gelatina. 


Fonte da Imagem: https://www.tradeindia.com/fp4015866/Hydrocolloid-Wound-Dressing.html

São normalmente embalados em placas de filme ou espuma de poliuretano, autoadesivas algumas e impermeáveis à água na face oposta à ferida.

De acordo com cada fabricante, a superfície de contato com a ferida pode apresentar variações. 

Estão disponíveis em placas mais finas ou mais espessas em múltiplos formatos com vistas à topografia da ferida.

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