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Hanseníase (lepra) e mal perfurante plantar

A Organização Mundial da Saúde (OMS) através de seu Boletim Epidemiológico, informou em 2017 que 143 países e territórios informaram casos de hanseníase no ano de 2016.

Dos 214.783 casos novos informados, “o Brasil ocupou a segunda posição com 25.218 (11,7%)”; a Índia ocupa a primeira posição com 135.485 novos casos (63%). De 2014 a 2016 foram diagnosticados 140.578 casos novos de hanseníase no Brasil. Destes, 77.544 casos novos ocorreram no sexo masculino, ou seja, 55,2% do total. O maior número foi identificado nos indivíduos entre 50 a 59 anos. Tristemente, 92,6% dos casos notificados nas Américas ocorreram no Brasil.

Diz o Boletim Epidemiológico do Brasil de Janeiro 2020: A hanseníase é uma doença infecciosa, transmissível e
de caráter crônico, que ainda persiste como problema
de saúde pública no Brasil. Seu agente etiológico é o
Mycobacterium leprae, um bacilo que afeta principalmente
os nervos periféricos, olhos e pele. A doença atinge pessoas
de qualquer sexo ou faixa etária, podendo apresentar
evolução lenta e progressiva e, quando não tratada, pode
causar deformidades e incapacidades físicas, muitas
vezes irreversíveis (BRASIL, 2016, 2017, 2019).

Tendo em vista as deficiências de registro e estatística dos sistemas de saúde no Brasil, o número de casos “não informados” deve ser bem elevado, mesmo fazendo parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória. Portanto, corremos o risco de atingir o primeiro lugar, principalmente agora que os gastos com a saúde estão “congelados” pela Emenda Constitucional 95 de 15/12/2016.

Neste mesmo ano, 2016, ocorreram 5.341 internações notificadas em decorrência das complicações da doença, “que corresponde a um custo evitável aos fundos de saúde”.

Entre as complicações da hanseníase, as neurológicas ocupam especial destaque. E a perda da sensibilidade plantar – semelhante ao que acontece com diabéticos – resulta na formação de calosidades que evoluem para ulcerações crônicas com risco de amputações. Ao não sentir dor o portador desse tipo de neuropatia não se dá conta dos microtraumas repetitivos que afetam os pés. As deformidades estruturais vão criando pontos de pressão que entram em conflito com calçados inapropriados e até mesmo com o simples ato de caminhar. Basicamente o mesmo fenômeno que pode afetar os pés de pacientes diabéticos.

A dádiva da dor – de Philip Yancey e Paul Brand

Nesse contexto conseguimos entender o que o Dr. Paul Wilson Brand quis dizer quando afirmou que “A dor é o maior presente de Deus para a humanidade” em seu livro A dádiva da dor. Sem a dor o pé neuropático perde sua maior proteção1. Percebendo a relação entre o trauma repetitivo pela pressão exercida pelo peso corporal sobre o pé que perdeu a sensibilidade protetora, o Dr. Brand e cols. foi um dos pioneiros no uso de dispositivos de contato total (TCC – Total Contact Cast).

Relato de caso

Eliminar ou reduzir a pressão sobre a úlcera é a condição indispensável para o sucesso do tratamento nesses casos.

A eliminação da carga ou pressão (offloading) pode ser obtida de diferentes maneiras: repouso absoluto no leito, uso de muletas, cadeiras de rodas, andadores, dispositivos de contato total nas suas mais diferentes apresentações, calçados e palmilhas customizadas, etc. Na realidade, para além do desafio de fechar a ferida, está o de criar as condições para que ela não recidive. Leia mais sobre isso AQUI e AQUI

Mostramos a seguir um caso de mal perfurante plantar neuropático em paciente com passado e sequelas de hanseníase.

Hansen-mal perfurante

Homem com 77 anos, NÃO diabético, portador de polineuropatia sensitivo-motora secundário a hanseníase.

Além da ferida mostrada na figura 1, base do hálux esquerdo, evoluia também com lesões em outros pontos de pressão exercidos por calçados inapropriados.

Após cuidadoso desbridamento da hiperqueratose iniciamos curativo com cobertura de hidrocoloide para troca a cada três dias e sandália de Baruk até a confecção da palmilha customizada.

Aspecto da ferida após uso da palmilha customizada para a topografia da ferida.
Palmilha customizada a partir de sandália havaiana e “implantada” em calçado do paciente., onde se percebe o exato local do alívio (offload) do ponto de pressão
Ferida cicatrizada em menos de um mês de uso da palmilha.

Para quem deseja conhecer mais detalhes do procedimento sugiro a leitura de:

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 1

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 2

Mais leituras sobre o assunto:
  1. Trautman JR, Kirchheimer WF, Prabhakaran K, Hastings RC, Shannon EJ, Jacobson RR, Brand PW; Acta Leprol. 1981 Jul-Sep; (84):1-29
  2. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients.Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H, Boulton AJ; Diabet Med. 1992 Jan-Feb; 9(1):55-7.
  3. Use of pressure offloading devices in diabetic foot ulcers: do we practice what we preach? Wu SC, Jensen JL, Weber AK, Robinson DE, Armstrong DG; Diabetes Care. 2008 Nov; 31(11):2118-9.
  4. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing.Cavanagh PR, Bus SA; Plast Reconstr Surg. 2011 Jan; 127 Suppl 1():248S-256S.

Palmilha customizada para úlcera neuropática – caso 1

Homem de 48 anos, diabético transplantado, renal. Antecedente de amputação do 4º e 5º podos do pé direito e expressiva deformação do arcabouço esquelético desse pé e evoluindo com ulceração plantar – figura 1 – há uma no e oito meses.

Inicio do uso da palmilha confeccionada em 04/2018 adaptada em sua sandália tipo havaiana – figura 2 – com várias adaptações sequenciais em decorrência das deformidades. Obteve cicatrização completa em 02/2019.

Caso difícil em decorrência das deformidades e com bom resultado final.

  • ulcera neuropatica
    Figura 1
  • Figura 2
  • Figura 3
  • Figura 4

Para melhor conhecimento sobre a confecção customizada de palmilhas para feridas do pé neuropático a partir das sandálias estilo havaiana de baixo custo veja os links abaixo:

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 1

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 2

Protetores da pele

A pele do entorno das feridas deve ser permanentemente monitorada pelo profissional assistente. Os elementos secretados pela ferida, quando não controlados, podem provocar severos danos ao seu entorno, com risco de infecção e, até mesmo, expansão da lesão.

Muito embora comumente denominados “cremes de barreira” cuja função básica é a proteção da pele, esses protetores podem ser encontrados também em formato gel, pastas, óleo, esmalte, etc.

Sabemos que a pele, ela mesma, com seus 2m2 de área total e que envolve todo o nosso organismo é a principal barreira protetora do nosso corpo. Entretanto há circunstâncias em que ela, a pele, precisa de uma proteção extra contra diversos agentes que a agridem. No que diz respeito ao tratamento das feridas entendemos que diferentes agentes agressores são produzidos pela própria ferida. Outros, em situações específicas, estão presentes no que eliminamos com as fezes e a urina e que representam um desafio para os cuidados com as lesões por pressão na topografia da pélvis e quadril.

Neste post vamos permanecer focados na tarefa de proteger a pele situada na fronteira do leito das feridas.

A maceração da pele do entorno das feridas crônicas costuma ser o resultado decorrente do contato prolongado com o exsudato por elas produzido. Quanto maior a quantidade desse exsudato não controlado, maior a possibilidade de danos à pele do entorno, risco de infecção e até mesmo de expansão da área ulcerada. A escolha do curativo apropriado com capacidade absortiva é fundamental. Consideremos que uma cobertura saturada de exsudato por tempo prolongado provocará danos desastrosos. A pandemia de COVID-19 que dificulta a frequência do acompanhamento ambulatorial para as trocas dos curativos nos impõe maior atenção com os danos do exsudato.

Várias são as formulações encontradas nos produtos disponíveis para a proteção da pele. O óxido de zinco é o elemento mais frequentemente encontrado. Não é sem razão o componente que impregna a tradicional bandagem de UNNA. Na realidade, e como regra geral, os produtos comercializados apresentam uma associação de duas ou mais dessas substâncias: dimeticona, petrolato, óxido de zinco, mentol, glicerina, óleos minerais, lanolina, silicone.

  • Antes
  • Aplicação do protetor
  • Depois
Fazemos uso intenso dos protetores de pele.
Certamente isso se deve ao fato de aplicarmos curativos de permanência frequentemente superior a cinco dias. Isso exige uma vigilância cuidadosa no controle do exsudato.
Além disso atendemos um percentual muito elevado de feridas venosas e temos um cuidado obsessivo com o controle do edema e os protetores de pele podem ser aplicados sem nenhum problema sob terapia com as bandagens compressivas disponíveis no mercado (entre elas, a bandagem de UNNA).

Damos a seguir uma descrição sucinta dos três principais elementos que, em conjunto ou isoladamente, compõem os mais conhecidos produtos comercializados no mercado brasileiro:

  • Produtos com os quais já tivemos alguma experiência:
    • Dermamon® Creme Barreira – ( Oxido de zinco + outros ingredientes)
    • 3M™ Cavilon™ Creme de barreira – (Dimeticona + outros ingredientes)
    • Calmoseptine® Ointment – www.calmoseptine.com – (Oxido de zinco + outros ingredientes)
    • Creme Barreira Comfeel® – (Petrolato, ciclometicona + outros ingredientes)
    • Skin Sake Surface Protectant – (Dimeticona, petrolato + outros ingredientes)

Hidrogel em feridas

Hidrogel é um composto constituído de algo em torno de 95% de água. Portanto, se alguém perguntar qual o ingrediente básico do hidrogel, a reposta é AGUA!
O hidrogel é formado por uma rede de cadeias poliméricas altamente hidrofílicas. São redes complexas de polímeros entrecruzados com grande capacidade de “aprisionar água”(Figura acima).

No tratamento de feridas são utilizados com o objetivo de manter a umidade desejada, dentro dos princípios de preparação do leito.

Ajudam a promover a granulação, facilita o desbridamento autolítico, permitindo assim a evolução da epitelização.

Podem ser utilizados para preenchimento de espaços mortos e pequenas cavidades.

Os hidrogéis são encontrados em vários formatos: gazes impregnadas, gel amorfo (o mais comum em nosso serviço), placas e/ou lâminas. Verificamos que o hidrogel amorfo apresenta viscosidade variável de conformidade com o fabricante.

Ferida em paciente com vasculite lúpica. Pouca secreção e muito dolorosa. Boa indicação para hidrogel. Obs.: fotos tomadas em momentos e iluminação diferentes.

Excetuando as feridas com exsudato abundante, os hidrogéis podem ser criteriosamente utilizados em feridas de diferentes etiologias.

É muito apropriada a sua aplicação em feridas secas, especialmente as decorrentes de comprometimento isquêmico com perfusão deficiente.

Servem também para facilitar o amolecimento e a remoção de escaras, crostas e resíduos de tecidos desvitalizados.

A aplicação dos hidrogéis sobre a ferida deve ser bem criteriosa. O excesso pode, junto com o exsudato, transbordar para a pele íntegra do entorno; se julgar necessário, convém proteger esse entorno com cremes de barreira ou selantes para pele. Comentamos anteriormente que deve ser evitado em feridas muito exsudativas, apesar dos apelos mercadológicos.

A sua utilização sempre exige uma cobertura secundária: gazes, hidrocoloide, alginato, carvão, bandagens, filmes, etc.

É importante referir que hidrogel pode ser aplicado sob terapia compressiva. A compressão de hidrogel em formato de lâmina ou placa não libera água para a ferida.

Dependendo da situação, o tempo de permanência ou troca deve ser avaliado; regra geral, no formato amorfo deve ser trocado até diariamente ou pode permanecer até 7 dias quando associado a outras coberturas, em nossa experiência.

Exemplos de produtos baseados em HIDROGEL

Coberturas de espuma

Curativos ou coberturas baseadas em espuma – habitualmente de poliuretano e suas variações combinadas com outros materiais- são de muita utilidade quando necessitamos controlar as secreções das feridas (exsudato). Este é o objetivo buscado quando se escolhe esse tipo de cobertura. Certamente a capacidade de absorção varia de acordo com a espessura, a composição e outras tecnologias empregadas no seu processo de fabricação. A superfície externa da cobertura costuma ser de material hidrofóbico ou à prova de água diminuindo assim a possibilidade de contaminação proveniente do ambiente.

Em geral apresentam face de contato não aderente, são macias, muito fáceis de aplicar e remover e se adaptam muito bem aos formatos das feridas e às mais diversas topografias.

São fabricadas em placas parecidas com almofadas, em tiras e também customizadas em variados formatos para curativos em ostomias.

Aplicações:
  • feridas com exsudado leve a intenso – cuidar para que a quantidade de exsudato não exceda a capacidade de absorção
  • Manter ambiente de umidade (meio úmido)
  • proteger a ferida e seu entorno contra traumatismos  e minimizar “invasões” do ambiente externo
  • Alguns formatos podem ser cortados, o que permite sua aplicação em localizações anatômicas diversas e customiza-las ao formato da ferida
  • Aplicável, com a devida cautela, sob terapia compressiva. A compressão pode interferir na capacidade de absorção da cobertura, o que pode exigir maior frequência de trocas
Cuidados:
  • Quando saturadas essas coberturas podem macerar a pele do entorno. Nesses casos diminuir o intervalo de trocas para evitar a saturação ( ver exemplo das Figuras 1 e 2)
  • Não aplicar em feridas infectadas. Nesse caso avaliar a possibilidade de utilizar espumas impregnadas com prata ou outro antibacteriano
  • Convém não utilizar em feridas cobertas por escara ou feridas secas

As considerações que faremos a seguir se aplicam a praticamente todos os produtos com essa característica, muito embora nossa experiência maior é com o BIATAIN NÃO ADESIVO da empresa Coloplast (com a qual não temos absolutamente nenhum conflito de interesses).

Úlcera venosa

Esta é uma excelente localização para aplicação das coberturas de espuma. Trata-se de úlcera de etiologia veno-linfática na face maleolar medial da perna esquerda, exatamente sobre o maléolo. Paciente sob terapia compressiva com bandagens de UNNA. Exsudato moderado e fazendo trocas a cada sete dias.

Biatain® não aderente 10x10cm

Após limpeza da ferida e de seu entorno com soro fisiológico 0,9%, a placa de Biatain não aderente é colocada sobre a região. A cobertura se amolda com muita facilidade a essa topografia. Além de sua função primordial de controle do exsudato e manutenção de meio úmido serve também para diminuir o atrito ou fricção da bandagem inelástica sobre a proeminência do maléolo medial. Os bordos biselados da cobertura minimiza trauma cutâneo sob a terapia compressiva.

  • Figura 1
  • Figura 2
As imagens acima exemplificam uma situação de saturação da cobertura de espuma. A quantidade de exsudato foi maior do que a sua capacidade de absorvê-lo.
Daí se percebe extravasamento do exsudato para o entorno da úlcera com risco de maceração da pele sadia. Em casos assim deve-se diminuir o intervalo de trocas.
No exemplo acima o curativo permaneceu por sete dias.
  • Algumas apresentações trazem um bordo adesivo. Evitamos usar este modelo sob terapia compressiva porque, em nossa experiência, o bordo adesivo provocou danos à pele. Muito apropriados quando usados isoladamente.
  • As apresentações providas de uma camada de filme na face externa diminuem a taxa de evaporação do exsudato e de outros elementos gasosos.
  • As coberturas de espuma tanto podem ser utilizadas como curativo primário ou como secundário em associação com outros tipos de curativos, tais como alginatos, hidrofibras e hidrogel.
  • A associação com alginato pode ser aplicada para otimizar a absorção e evitar a saturação. Obviamente é preciso sempre ter em mente o custo-benefício dessas associações para o paciente.

Uso de espuma para proteção em terapia compressiva

Em algumas situações as coberturas de espuma podem ser utilizadas para proteger regiões de pele sadia ou friável – porém ser ferida ativa – que podem ser afetadas pela compressão das bandagens – especialmente as inelásticas tipo UNNA. Nesse caso essa proteção pode ser improvisada com os vários produtos de espuma disponíveis no mercado, tal como mostrado no exemplo abaixo. Temos uma experiência muito interessante com as bandagens de latex Komprex® Foam Rubber Bandages que podem ser cortadas a adaptadas de acordo com a necessidade.

É uma alternativa “off-label” se usarmos curativos fabricados para utilização em feridas ativas.

Imagem mostra o terço distal da perna e a prega de flexão do pé esquerdo de paciente em terapia compressiva sob bandagem de UNNA com troca semanal.

Está em fase final de cicatrização de úlcera maleolar medial coberta com malha não aderente (Adaptic 7,5×7,5cm). O edema está controlado com uma pressão da bandagem em torno de 40mmHg (medida com Picopress®).

Proteção da topografia por onde transita o proeminente tendão do Músculo Tibial Anterior que trabalha na dorso flexão do pé.

O atrito e fricção da bandagem inelástica de UNNA nessa região frequentemente pode provocar danos à pele. Proteger com espuma pode prevenir evento dessa natureza. Especialmente em pacientes muito ativos e impossibilitados de fazer o repouso. Nestes casos pode-se improvisar diferentes produtos de espuma disponíveis e que não precisam necessariamente ser estéreis, pois são colocados sobre pele sã.

Aplicação da bandagem de UNNA sobre a proteção de espuma customizada para proteção da região de flexão do pé.

A aplicação da espuma reduz a pressão da bandagem na região desejada.

Produtos com os quais tivemos alguma experiência:

Biatain® Ag Não Adesivo - Coloplast
Mepilex® Ag
3M™ Tegaderm™ High Performance Foam Non-Adhesive
CASEX Cell Foam
Curativo Curatec® Espuma de Poliuretano

Indicação de leituras:
1, Chronic Wound Care - A clinical source book for healthcare professionals - 4th Edition - Diane L. Krasner
2. Acute & Chronic Wounds - Current Management Concepts - 3th Edition - Ruth A. Bryant

Curativos antibacterianos ou antimicrobianos

Na literatura sobre o tema diz-se que ” curativos antibacterianos ou antimicrobianos são aqueles produtos ou coberturas que alteram a carga biológica do leito das feridas”.

Para efetivamente produzirem algum impacto na eliminação ou redução da população microbiana do leito das feridas, sem provocar danos locais, esses curativos precisam possuir algumas características, a saber:

Ferida infectada – antes

Ferida infectada – depois de curativo com SILVERCEL™ Antimicrobial Alginate Dressing
  • Amplo espectro de ação, com atividade antimicrobiana rápida e sustentável;
  • Convenientemente bactericida e não apenas bacteriostático;
  • Atóxicos, não alergênicos e compatíveis com a pele comprometida do entorno das feridas;
  • Sua ação não pode ser neutralizada pelo exsudato:
  • Capacidade de reduzir o mal odor proveniente dos tecidos infectados

Além de tudo – e isso se aplica a todos os produtos – sejam de fácil acesso e apresente um custo benefício que permita sua indicação e aquisição pela maioria dos que deles necessitam.

Variadas apresentações estão disponíveis no mercado. O elemento de “entrega” do antimicrobiano pode ser cobertura de espuma, gazes impregnadas, filmes, coberturas não aderentes, hidrogéis, alginatos, hidrofibras ou combinações de vários materiais. A finalidade é fazer com esses materiais liberem o agente antimicrobiano para a intimidade da ferida através do ambiente úmido, em concentrações eficazes e de forma sustentável num período apropriado de tempo.

Os agentes antimicrobianos mais comumente empregados são os compostos de prata, iodo ou polihexametilbiguanida (PHMB). A prata pode estar presentes em apresentações de espuma, hidrocoloide, cremes de barreira, carvão ativado, etc.

Principais aplicações: 

  • Podem ser usados como curativos primários ou secundários em situações em que o controle da infecção é determinante para a cicatrização;
  • Feridas agudas ou crônicas infectadas; aí podem ser incluídas queimaduras, incisões cirúrgicas, pé diabético, feridas por pressão, úlceras venosas e outras.
  • Em alguns formatos podem ser bastante úteis quando sob terapia compressiva, tipo bandagem de UNNA.

Contraindicações – pacientes alérgicos a qualquer um desses componentes.

Observação pertinente: levar em consideração as informações fornecidas por cada fabricante e se familiarizar com as possibilidades, indicações e características de cada produto.

Abaixo uma listagem dos produtos que podem ser encontrados e adquiridos – com as dificuldades de sempre – no mercado nacional.

AQUACEL® Ag – ConvaTec

ACTISORB™ Plus – 3M+KCI

Biatain® Ag Non-Adhesive Foam – Coloplast Corp.

IODOSORB* 0.9% Cadexomer Iodine – Smith+Nephew, Inc.

SILVERCEL™ Antimicrobial Alginate – 3M+KCI

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 2

Neste módulo desenvolvo de forma sucinta um passo a passo da confecção das palmilhas e sua adaptação ao calçado sugerido para cada paciente.

Tendo em vista a infinita formatação anatômica do pé de cada paciente, com a concomitância de eventuais deformidades, torna-se praticamente impossível a produção dessa alternativa em escala industrial.

Ler mais

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 1

Neste módulo você acompanhará as considerações que nos levaram a desenvolver uma alternativa bem artesanal e customizada que vem ajudando de maneira consistente e eficaz no tratamento dos portadores de feridas plantares decorrentes de neuropatia.

Módulo 1

Módulo 2

Carvão ativado

Lemos na Wikipédia que o carvão ativado “é um material de carbono com porosidade bastante desenvolvida” e “tem a capacidade de coletar seletivamente gases, líquidos ou impurezas no interior dos seus poros, apresentando portanto um excelente poder de clarificação, desodorização e purificação de líquidos ou gases.” 

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Alginato

Curativos de feridas crônicas co alginato

Devo afirmar que os curativos de alginato, especialmente nos formatos de placas e tiras, ocupam um espaço muito importante na minha experiência acumulativa no tratamento dos pacientes portadores de feridas crônicas. Provavelmente porque as feridas de etiologia venosa – por serem habitualmente muito exsudativas – respondem muito bem às coberturas com alginato. A possibilidade de combinação com a prata também conferem a esses curativos uma importância inegável no enfrentamento das infecções nos pés de diabéticos. Vamos ao assunto.

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