COVID-19, vacinas e trombose

A mídia especializada e outros meios de comunicação publicaram que 14 países da EU (União Europeia) suspenderam temporariamente o uso da vacina Oxford/AstraZeneca no combate ao COVID-19, em decorrência de vários comunicados dando conta de episódios de tromboembolismo em indivíduos vacinados recentemente e, um desses casos, evoluindo para o óbito na Dinamarca.

“Dois italianos morreram após receber a vacina, e uma fonte não identificada disse à agência de notícias Reuters que as mortes causaram a suspensão temporária da vacina.” Isso levou a essa atitude “preventiva“ dos órgãos reguladores na Itália, ressaltando que nenhuma ligação foi estabelecida entre a vacina e “esses graves eventos adversos”.

Muito embora o número de casos relatados e devidamente publicados seja pequeno – cerca de 30 casos de trombose seguido de embolia em cinco milhões de vacinas aplicadas – a Agência Europeia de Medicamentos informa que iniciou investigações mais aprofundadas em torno do assunto. Devemos salientar que a vacina da Oxford/AstraZeneca ainda não foi liberada pela FDA para uso nos Estados Unidos.

De qualquer forma devemos estar atentos, na medida em que não temos a menor ideia da quantidade de casos “que não são ou não foram relatados”. O monitoramento do que acontece com toda uma população vacinada é sabidamente precária, mesmo nos países com sistemas de saúde pública mais eficientes. Imaginemos o que pode ocorrer nas condições deficientes com que a questão vem sendo conduzida no Brasil.

Não significa que devamos negligenciar a vacinação, mas que devemos ficar muito atentos para os menores sintomas que se manifestem após a vacinação. Entre esses sintomas, destacamos o aparecimento de inchação nas pernas, muito embora o tromboembolismo possa ocorrer sem “aviso prévio”.

Não podemos esquecer, por outro lado, que estudos sugerem que a doença do novo coronavirus já traz consigo um aumento do risco de tromboembolismo (The Lancet). É efetivamente preocupante que esse risco seja acrescido por um outro decorrente da vacina em pauta. Diante do quadro de escassez de vacinas verificada em muitos países, seria lamentável que uma delas tivesse que ser excluída. Aguardemos os desdobramentos e mantenhamos as precauções.

COVID-19 e tratamento de feridas crônicas

Lemos matéria publicada no New York Post dando conta de que determinadas lesões nos pés podem significar “um sinal precoce de coronavirus, segundo especialistas”.

“Feridas nos pés semelhantes à varicela* podem ser um novo sintoma peculiar do coronavirus, de acordo com uma equipe de médicos espanhóis” – diz a matéria que prossegue informando que o “Spanish General Council of Official Podriatrist Colleges*** alertou os especialistas que alguns pacientes do COVID-19 apresentaram lesões nos pés semelhantes às da catapora e sarampo.” Acima a imagem publicada na matéria do NYP.

A publicação do NYP informa ainda que “os profissionais de saúde disseram que o estranho sintoma foi observado principalmente entre os pacientes jovens com coronavirus na Itália, França e Espanha”.

Citando a entidade espanhola a matéria conclui “que não há estudos científicos suficientes para apoiar as descobertas”.

O assunto chamou a atenção de serviços focados no tratamento de feridas dos membros inferiores em todo o mundo.

Na Itália, profissionais de saúde confirmaram relatos de lesões acrocianóticas**  em crianças e adolescentes assintomáticos, porém positivos para COVID-19. De acordo com esses relatos “as extremidades dos pés apresentam coloração avermelhada ou azulada, podem ser dolorosas, evoluem por alguns dias e desaparecem por conta própria.”

No site da Revista PODIATRY TODAY a Dra. Tracey Vlahovic, do Departamento de Medicina Podiátrica da Temple University (USA), comentando o assunto apresenta as seguintes sugestões:

  1. Ter em mente que nem todos os pacientes com Covid-19 desenvolverão lesões cutâneas, especialmente nas extremidades inferiores. Essas lesões nos pacientes com Covid-19 ocorrem principalmente no tronco.
  2. Muitas doenças virais cursam com erupções na pele. As petéquias e púrpuras semelhantes às da varicela e sarampo ocorrem em muitas enfermidades cutâneas e não são específicas para o COVID-19.
  3. Se esse tipo de lesão ocorre em uma criança, conforme citado por especialistas na Itália e na Espanha, interrogue sobre os sintomas em outros membros da família, pois a criança pode estar assintomática para o COVID-19.
  4. Em adultos, observe os sinais clínicos de isquemia de membro (unilateral ou bilateral) e solicite exames laboratoriais, como dímero-D, produto de degradação do fibrinogênio e tempo de Protrombina (TP) para determinar se o paciente apresenta alterações da coagulação.
  5. Não esquecer que os pacientes com COVID-19 em estado crítico podem apresentar condições subjacentes que podem contribuir para um quadro isquêmico.

Precisamos, portanto, estar muito atentos para tudo o que for publicado no contexto dessa pandemia. É importante checar as informações e buscar fontes confiáveis.

* Também conhecida como catapora, no Brasil

** Coloração azulada ou arroxeada das extremidades

*** Entidade espanhola de especialistas em Podiatria

Dermatite de estase

Dermatite ou dermite de estase

É uma situação clínica que se manifesta como um evento inflamatório da pele.

Mas não se trata de um evento inflamatório qualquer: trata-se de um processo decorrente da estase venosa. E, por esta razão, está topograficamente situado a partir do 1/3 médio das pernas. (Figura 1)

Precisamos entender primeiro o que significa ESTASE VENOSA.   Estase significa parada ou lentidão de um fluxo. No caso que estudamos trata-se da parada ou lentidão do fluxo venoso nas veias superficiais ou profundas das pernas.

Essa parada ou lentidão do fluxo nas veias das pernas ocorre em decorrência de algumas doenças dessas veias, sendo a principal e mais frequente delas as varizes. Outra situação que também pode provocar estase venosa é a decorrente das tromboses venosas muito frequentes em nossa população e que parece estar se agravando no curso da pandemia de Covid-19 (assunto talvez para outra publicação).

A dermatite ou dermite de estase é também chamada por alguns autores de eczema varicoso. O fenômeno não acontece de forma súbita. É um processo que vai se instalando de forma lenta e, muitas vezes não percebida. Em algum momento dessa evolução não tratada da doença venosa, a inflamação se manifesta, como podemos ver na imagem abaixo.

Algumas publicações dão conta de que essas dermatites podem ser agudas, sub agudas ou crônicas. Preferimos entender que elas se apresentam em episódios de duração mais ou menos longa dependendo do tratamento aplicado. Em situações descuidadas os eventos vão se cronificando e podem ser seguidos com a formação de feridas ou úlceras venosas. (Figura 2).

Figura 2 – Nesta fase da evolução crônica já se verifica a formação de ulceração na face medial acima do maléolo

É importante frisar que nem todos os portadores de varizes desenvolvem essa dermatite ou eczema. Isso nos leva a supor que alguns indivíduos podem estar geneticamente predispostos a evoluir dessa forma desagradável.

Portanto, é de fundamental importância ficar bem atentos ao aparecimentos de alguns sinais e sintomas que podem significar que algo não está funcionando bem em nossas veias das pernas, tais como:

  • Inchação nos tornozelos ao final de um dia de atividades
  • Aparecimento de pruridos ou coceiras nas pernas
  • Aparecimentos de pequenos pigmentos vermelhos ou acinzentados nas pernas
Intensa pigmentação, prurido e descamação
Fase aguda com aspecto inflamatório evidente

Importante: é muito frequente em pacientes com varizes o aparecimento de ECZEMA DE CONTATO. Não deve ser confundido com o eczema varicoso ou dermatite de estas, porque a conduta terapêutica poderá ser diferente.

O eczema de contato é uma resposta alérgica da pele a vários tipos de possíveis fatores externos: meias, pomadas, cremes, cosméticos, e outros agentes usados para tratamentos diversos (até mesmo para o tratamento de varizes!).

Portanto, muita atenção no exame físico e na anamnese.

Escleroterapia com espuma e foramen ovale patente

A escleroterapia química com esclerosantes em formato espuma vem sendo usada há mais de trinta anos. O destaque recente dado a essa técnica se deve à divulgação feita por Dr. Juan Cabrera a partir de 1993 quando patenteou uma micro espuma com gases fisiológicos.

A partir de então, a julgar pelo que vem sendo divulgado por todos os lados e meios, o “milagre” da espuma vem derrubando todos os limites e parece que também todos os cuidados e cautelas.

Leia a postagem completa em ANGIOLOGIA ON LINE

Exercícios de “jump” e veias varicosas

Em geral os portadores de veias varicosas referem como queixa principal o desconforto estético. “As pernas estão feias por causa dessas varizes”. Alguns casos evoluem para uma série de sintomas de localização nos membros inferiores, sendo os mais frequentes: dor, peso, cansaço, queimação, inchação. Nos casos de doença venosa mais avançada isso tudo pode evoluir até a formação de feridas (úlceras) crônicas decorrentes da má circulação no território venoso.
Mas, se para a maioria o que mais incomoda é o aspecto estético, vamos 
falar um pouco daquilo que nós não vemos: as alterações hemodinâmicas provocadas pelas veias varicosas. Ou seja, o que acontece com a circulação nas varizes?

Venous_valve

Vejam neste desenho que copiei da Wikimedia Commons: as nossas veias dos membros inferiores tem várias válvulas que orientam o fluxo do sangue para cima, em direção ao coração. Quando estamos em pé a força da gravidade tende a fazer o refluxo. Ficamos sabendo assim que as válvulas das veias dos membros inferiores impedem que nosso sangue fique parado nas pernas.

A contração e descontração dos músculos (principalmente os das panturrilhas), quando estamos em movimento, fazem o bombeamento do sangue através dessas válvulas.
Nas varizes, que são veias que se dilatam, essas válvulas não funcionam de forma adequada e, portanto, permitem o refluxo e o consequente aumento da pressão dentro das veias e, aos poucos, vai surgindo um ambiente de INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA.

E o que os exercícios de JUMP tem a ver com essa questão?

”Jump” é uma palavra inglesa que significa pular, saltar. O impacto que ocorre quando tocamos o solo após o salto representa um trabalho a mais para as válvulas de nossas veias. A coluna de sangue no momento do impacto tende a forçar as válvulas para baixo, no sentido do refluxo.

Numa sessão de exercícios, esportes ou outras atividades que envolvam “jumps”, esses impactos repetidos podem representar uma contribuição negativa para os portadores de varizes. Jogadores de vôlei e basquete conhecem bem essas informações e, por isso, são habitualmente instruídos a usar dispositivos de compressão seletiva nas pernas quando em atividade.

Dependendo do tipo de “solo” onde esses exercícios são realizados, esses impactos podem ser bastante amenizados. Por exemplo, o “jump” praticado em camas elásticas representa impacto mais suave do que o realizado em solo rígido.

De qualquer maneira, a conduta mais apropriada para os adeptos do jump é a prevenção. Sempre sugiro a utilização, durante a prática do jump, de meias elásticas apropriadas que tem por função dar um suporte externo que auxilia o fluxo venoso na medida em que comprimem o sistema venoso otimizando assim o funcionamento valvular.

As meias de compressão elástica dos membros inferiores devem ser prescritas por profissional qualificado e experiente.

As meias elásticas devem ser prescritas por profissional experiente. Adquiri-las de forma aleatória em lojas especializadas pode representar um risco na medida em que essas meias devem respeitar critérios de medida, tamanho, pressão, etc.

Hanseníase (lepra) e mal perfurante plantar

A Organização Mundial da Saúde (OMS) através de seu Boletim Epidemiológico, informou em 2017 que 143 países e territórios informaram casos de hanseníase no ano de 2016.

Dos 214.783 casos novos informados, “o Brasil ocupou a segunda posição com 25.218 (11,7%)”; a Índia ocupa a primeira posição com 135.485 novos casos (63%). De 2014 a 2016 foram diagnosticados 140.578 casos novos de hanseníase no Brasil. Destes, 77.544 casos novos ocorreram no sexo masculino, ou seja, 55,2% do total. O maior número foi identificado nos indivíduos entre 50 a 59 anos. Tristemente, 92,6% dos casos notificados nas Américas ocorreram no Brasil.

Diz o Boletim Epidemiológico do Brasil de Janeiro 2020: A hanseníase é uma doença infecciosa, transmissível e
de caráter crônico, que ainda persiste como problema
de saúde pública no Brasil. Seu agente etiológico é o
Mycobacterium leprae, um bacilo que afeta principalmente
os nervos periféricos, olhos e pele. A doença atinge pessoas
de qualquer sexo ou faixa etária, podendo apresentar
evolução lenta e progressiva e, quando não tratada, pode
causar deformidades e incapacidades físicas, muitas
vezes irreversíveis (BRASIL, 2016, 2017, 2019).

Tendo em vista as deficiências de registro e estatística dos sistemas de saúde no Brasil, o número de casos “não informados” deve ser bem elevado, mesmo fazendo parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória. Portanto, corremos o risco de atingir o primeiro lugar, principalmente agora que os gastos com a saúde estão “congelados” pela Emenda Constitucional 95 de 15/12/2016.

Neste mesmo ano, 2016, ocorreram 5.341 internações notificadas em decorrência das complicações da doença, “que corresponde a um custo evitável aos fundos de saúde”.

Entre as complicações da hanseníase, as neurológicas ocupam especial destaque. E a perda da sensibilidade plantar – semelhante ao que acontece com diabéticos – resulta na formação de calosidades que evoluem para ulcerações crônicas com risco de amputações. Ao não sentir dor o portador desse tipo de neuropatia não se dá conta dos microtraumas repetitivos que afetam os pés. As deformidades estruturais vão criando pontos de pressão que entram em conflito com calçados inapropriados e até mesmo com o simples ato de caminhar. Basicamente o mesmo fenômeno que pode afetar os pés de pacientes diabéticos.

A dádiva da dor – de Philip Yancey e Paul Brand

Nesse contexto conseguimos entender o que o Dr. Paul Wilson Brand quis dizer quando afirmou que “A dor é o maior presente de Deus para a humanidade” em seu livro A dádiva da dor. Sem a dor o pé neuropático perde sua maior proteção1. Percebendo a relação entre o trauma repetitivo pela pressão exercida pelo peso corporal sobre o pé que perdeu a sensibilidade protetora, o Dr. Brand e cols. foi um dos pioneiros no uso de dispositivos de contato total (TCC – Total Contact Cast).

Relato de caso

Eliminar ou reduzir a pressão sobre a úlcera é a condição indispensável para o sucesso do tratamento nesses casos.

A eliminação da carga ou pressão (offloading) pode ser obtida de diferentes maneiras: repouso absoluto no leito, uso de muletas, cadeiras de rodas, andadores, dispositivos de contato total nas suas mais diferentes apresentações, calçados e palmilhas customizadas, etc. Na realidade, para além do desafio de fechar a ferida, está o de criar as condições para que ela não recidive. Leia mais sobre isso AQUI e AQUI

Mostramos a seguir um caso de mal perfurante plantar neuropático em paciente com passado e sequelas de hanseníase.

Hansen-mal perfurante

Homem com 77 anos, NÃO diabético, portador de polineuropatia sensitivo-motora secundário a hanseníase.

Além da ferida mostrada na figura 1, base do hálux esquerdo, evoluia também com lesões em outros pontos de pressão exercidos por calçados inapropriados.

Após cuidadoso desbridamento da hiperqueratose iniciamos curativo com cobertura de hidrocoloide para troca a cada três dias e sandália de Baruk até a confecção da palmilha customizada.

Aspecto da ferida após uso da palmilha customizada para a topografia da ferida.
Palmilha customizada a partir de sandália havaiana e “implantada” em calçado do paciente., onde se percebe o exato local do alívio (offload) do ponto de pressão
Ferida cicatrizada em menos de um mês de uso da palmilha.

Para quem deseja conhecer mais detalhes do procedimento sugiro a leitura de:

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 1

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 2

Mais leituras sobre o assunto:
  1. Trautman JR, Kirchheimer WF, Prabhakaran K, Hastings RC, Shannon EJ, Jacobson RR, Brand PW; Acta Leprol. 1981 Jul-Sep; (84):1-29
  2. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients.Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H, Boulton AJ; Diabet Med. 1992 Jan-Feb; 9(1):55-7.
  3. Use of pressure offloading devices in diabetic foot ulcers: do we practice what we preach? Wu SC, Jensen JL, Weber AK, Robinson DE, Armstrong DG; Diabetes Care. 2008 Nov; 31(11):2118-9.
  4. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing.Cavanagh PR, Bus SA; Plast Reconstr Surg. 2011 Jan; 127 Suppl 1():248S-256S.

Palmilha customizada para úlcera neuropática – caso 1

Homem de 48 anos, diabético transplantado, renal. Antecedente de amputação do 4º e 5º podos do pé direito e expressiva deformação do arcabouço esquelético desse pé e evoluindo com ulceração plantar – figura 1 – há uma no e oito meses.

Inicio do uso da palmilha confeccionada em 04/2018 adaptada em sua sandália tipo havaiana – figura 2 – com várias adaptações sequenciais em decorrência das deformidades. Obteve cicatrização completa em 02/2019.

Caso difícil em decorrência das deformidades e com bom resultado final.

ulcera neuropatica
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Para melhor conhecimento sobre a confecção customizada de palmilhas para feridas do pé neuropático a partir das sandálias estilo havaiana de baixo custo veja os links abaixo:

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 1

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 2

Protetores da pele

A pele do entorno das feridas deve ser permanentemente monitorada pelo profissional assistente. Os elementos secretados pela ferida, quando não controlados, podem provocar severos danos ao seu entorno, com risco de infecção e, até mesmo, expansão da lesão.

Muito embora comumente denominados “cremes de barreira” cuja função básica é a proteção da pele, esses protetores podem ser encontrados também em formato gel, pastas, óleo, esmalte, etc.

Sabemos que a pele, ela mesma, com seus 2m2 de área total e que envolve todo o nosso organismo é a principal barreira protetora do nosso corpo. Entretanto há circunstâncias em que ela, a pele, precisa de uma proteção extra contra diversos agentes que a agridem. No que diz respeito ao tratamento das feridas entendemos que diferentes agentes agressores são produzidos pela própria ferida. Outros, em situações específicas, estão presentes no que eliminamos com as fezes e a urina e que representam um desafio para os cuidados com as lesões por pressão na topografia da pélvis e quadril.

Neste post vamos permanecer focados na tarefa de proteger a pele situada na fronteira do leito das feridas.

A maceração da pele do entorno das feridas crônicas costuma ser o resultado decorrente do contato prolongado com o exsudato por elas produzido. Quanto maior a quantidade desse exsudato não controlado, maior a possibilidade de danos à pele do entorno, risco de infecção e até mesmo de expansão da área ulcerada. A escolha do curativo apropriado com capacidade absortiva é fundamental. Consideremos que uma cobertura saturada de exsudato por tempo prolongado provocará danos desastrosos. A pandemia de COVID-19 que dificulta a frequência do acompanhamento ambulatorial para as trocas dos curativos nos impõe maior atenção com os danos do exsudato.

Várias são as formulações encontradas nos produtos disponíveis para a proteção da pele. O óxido de zinco é o elemento mais frequentemente encontrado. Não é sem razão o componente que impregna a tradicional bandagem de UNNA. Na realidade, e como regra geral, os produtos comercializados apresentam uma associação de duas ou mais dessas substâncias: dimeticona, petrolato, óxido de zinco, mentol, glicerina, óleos minerais, lanolina, silicone.

  • Antes
  • Aplicação do protetor
  • Depois
Fazemos uso intenso dos protetores de pele.
Certamente isso se deve ao fato de aplicarmos curativos de permanência frequentemente superior a cinco dias. Isso exige uma vigilância cuidadosa no controle do exsudato.
Além disso atendemos um percentual muito elevado de feridas venosas e temos um cuidado obsessivo com o controle do edema e os protetores de pele podem ser aplicados sem nenhum problema sob terapia com as bandagens compressivas disponíveis no mercado (entre elas, a bandagem de UNNA).

Damos a seguir uma descrição sucinta dos três principais elementos que, em conjunto ou isoladamente, compõem os mais conhecidos produtos comercializados no mercado brasileiro:

  • Produtos com os quais já tivemos alguma experiência:
    • Dermamon® Creme Barreira – ( Oxido de zinco + outros ingredientes)
    • 3M™ Cavilon™ Creme de barreira – (Dimeticona + outros ingredientes)
    • Calmoseptine® Ointment – www.calmoseptine.com – (Oxido de zinco + outros ingredientes)
    • Creme Barreira Comfeel® – (Petrolato, ciclometicona + outros ingredientes)
    • Skin Sake Surface Protectant – (Dimeticona, petrolato + outros ingredientes)

Hidrogel em feridas

Hidrogel é um composto constituído de algo em torno de 95% de água. Portanto, se alguém perguntar qual o ingrediente básico do hidrogel, a reposta é AGUA!
O hidrogel é formado por uma rede de cadeias poliméricas altamente hidrofílicas. São redes complexas de polímeros entrecruzados com grande capacidade de “aprisionar água”(Figura acima).

No tratamento de feridas são utilizados com o objetivo de manter a umidade desejada, dentro dos princípios de preparação do leito.

Ajudam a promover a granulação, facilita o desbridamento autolítico, permitindo assim a evolução da epitelização.

Podem ser utilizados para preenchimento de espaços mortos e pequenas cavidades.

Os hidrogéis são encontrados em vários formatos: gazes impregnadas, gel amorfo (o mais comum em nosso serviço), placas e/ou lâminas. Verificamos que o hidrogel amorfo apresenta viscosidade variável de conformidade com o fabricante.

Ferida em paciente com vasculite lúpica. Pouca secreção e muito dolorosa. Boa indicação para hidrogel. Obs.: fotos tomadas em momentos e iluminação diferentes.

Excetuando as feridas com exsudato abundante, os hidrogéis podem ser criteriosamente utilizados em feridas de diferentes etiologias.

É muito apropriada a sua aplicação em feridas secas, especialmente as decorrentes de comprometimento isquêmico com perfusão deficiente.

Servem também para facilitar o amolecimento e a remoção de escaras, crostas e resíduos de tecidos desvitalizados.

A aplicação dos hidrogéis sobre a ferida deve ser bem criteriosa. O excesso pode, junto com o exsudato, transbordar para a pele íntegra do entorno; se julgar necessário, convém proteger esse entorno com cremes de barreira ou selantes para pele. Comentamos anteriormente que deve ser evitado em feridas muito exsudativas, apesar dos apelos mercadológicos.

A sua utilização sempre exige uma cobertura secundária: gazes, hidrocoloide, alginato, carvão, bandagens, filmes, etc.

É importante referir que hidrogel pode ser aplicado sob terapia compressiva. A compressão de hidrogel em formato de lâmina ou placa não libera água para a ferida.

Dependendo da situação, o tempo de permanência ou troca deve ser avaliado; regra geral, no formato amorfo deve ser trocado até diariamente ou pode permanecer até 7 dias quando associado a outras coberturas, em nossa experiência.

Exemplos de produtos baseados em HIDROGEL