Pioderma gangrenoso ulcerativo

Diante de uma ferida crônica em membros inferiores associada a dor intensa, devemos sempre manter em nosso radar a possibilidade de estar diante de um caso de PIODERMA GANGRENOSO (PG).

Trata-se de um processo inflamatório envolvendo a pele e tecidos subjacentes, de difícil diagnóstico e, relativamente raro ou pouco diagnosticado. Na maioria, esses casos passam despercebidos e são conduzidos com outras alternativas diagnósticas, o que retarda a abordagem apropriada. Frequentemente, por suas características na perna, o PG é facilmente confundido com úlceras venosas. Portanto, muita atenção!

Muito embora as causas ainda não estejam seguramente determinadas, o pioderma gangrenoso parece estar relacionado a problemas do sistema imunitário, haja vista que pessoas acometidas por enfermidades hematológicas, tipo artrite, e certas doenças inflamatórias intestinais – especialmente Colite Ulcerativa e Doença de Crohn – estão entre as mais acometidas pelo problema.

O Pioderma Gangrenoso também pode estar associado a outras doenças de base além das referidas no parágrafo anterior, a saber: lúpus eritematoso sistêmico, leucemia, psoríase, hepatites B e C e neoplasias.

Quando devemos desconfiar?

Se o paciente refere que a ferida surgiu e aumentou muito rapidamente; se apresenta cicatrizes de episódios anteriores parecidos e que cicatrizaram com o tratamento; e se referem que as feridas são muito dolorosas, convém desde então colocar o PG como uma possibilidade.

É muito comum que tudo se inicie com um ponto ou vários pontos avermelhados sugestivos de picada de inseto. Isto rapidamente evolui para a formação de uma ou mais pequenas ulcerações que aumentam em poucos dias, são muito dolorosas e o membro acometido evolui com edema importante. Por evoluir com recidivas, a presença de cicatrizes prévias deixa uma pista para o raciocínio diagnóstico.

As lesões pode ocorrer em outras regiões do corpo mas, preferencialmente, se localizam nos membros inferiores.

Diante de uma suspeição, a primeira providência sugerida pelo Delphi Consensus é a biopsia, que revelará intenso infiltrado neutrofílico. Não é um achado patognomônico, mas trata-se de um bom indicativo.

Convém ressaltar que alguns pacientes com PG apresentam o fenômeno da patergia (fenômeno de hiper-reatividade cutânea em resposta a um trauma mínimo) que pode ser desencadeado até mesmo pela pela biopsia (como no caso das figuras abaixo) e pelos desbridamentos. Portanto, avaliar bem antes de fazer biopsia. Os casos de evolução desastrosa após procedimentos cirúrgicos torna o PG um pesadelo para os cirurgiões plásticos.

Uma curiosidade relevante no Pioderma Gangrenoso: não se trata de um processo infeccioso; a secreção purulenta de algumas lesões decorre da presença maciça de neutrófilos, sem outros sinais sistêmicos de infecção.

O tratamento

Cuidados locais de conformidade com as características das úlceras e os protocolos de controle do exsudato, edema e eventual infecção oportunista. Evitar qualquer cobertura que possa provocar trauma.

E mais: corticosteroides, imunossupressores, imunomoduladores e, quando necessário, antibióticos de amplo espectro em caso infecção concomitante, além do suporte medicamentoso para alívio da dor.

Nunca será demais a abordagem multidisciplinar com profissionais focados na doença de base, quando identificada.

Paciente do sexo masculino, 62 anos, diabético, CA de próstata em acompanhamento com urologista; ferida pós pequeno trauma sobre a tíbia, evoluindo rapidamente, com muita dor.

Observa-se a expansão indesejada da ferida a partir do local em que foi colhido o material para biopsia – fenômeno de “patergia”.


Leituras sugeridas:

  • Diagnostic Criteria of Ulcerative Pyoderma Gangrenosum – A Delphi Consensus of International Expert – 2018 – Emanual Maverakis,  MD;  Chelsea Ma,  MD;  Kanade Shinkai,  MD, PhD
  • Pioderma gangrenoso: evidências clínicas e características – Amanda Monteiro das Graças; Edilamar Silva de Alecrim; Sandra Lyon

Mel em feridas

Com certa frequência somos questionados sobre a utilização do mel de abelha no tratamento das feridas.

No livro do Dr. Guido Majno (imagem ao lado), que dedicou muitos anos de sua vida estudando os tratamentos usados na antiguidade, ele nos informa que as propriedades do mel são conhecidas há séculos e foram utilizadas para o tratamento das mais variadas enfermidades, aí incluídas as feridas crônicas. Insuportavelmente caro, o livro pode ser adquirido neste endereço digital.

Na verdade a utilização medicinal do mel tem uma história de muitos milénios. É algo realmente muito antigo.. Uma simples consulta na internet nos fornecerá dados dando conta do uso do mel para tratamento de problemas digestivos, infecções e feridas crônicas desde o ano 400 aC.

Muito embora essas propriedades medicinais do mel remontem à antiguidade, apenas mais recentemente ressurgiu o interesse pelo seu uso no tratamento das feridas.

As propriedades antimicrobianas do mel estão documentadas na literatura médica desde o século 19, entretanto o seu uso mais intensivo nas feridas conta com publicações mais recentes, a partir do início do século XX.

Ocorre que, com o advento dos antibióticos, particularmente a penicilina (Alexander Fleming em 1928), o interesse pela utilização do mel no combate às infecções diminuiu, ficando o seu uso no território dos tratamentos ditos populares, sendo frequentemente substituído pelo uso do açúcar.
Entretanto, na medida em que o uso abusivo e generalizado dos antibióticos evoluiu para o caos da resistência bacteriana que não sabemos aonde vai nos levar, ressurgiu no meio científico um renovado interesse pelo uso do mel no tratamento das feridas crônicas.
Se, por um lado, muitos trabalhos publicados mostram resultados positivos do uso do mel nas diferentes fases da cicatrização, por outro, há ainda muita confusão sobre que tipo de mel tem essa capacidade de otimizar a evolução do processo cicatricial. Dependendo da variedade da flor de onde as abelhas colhem o néctar, existem em torno de 300 tipos de mel. Imagine!

Dentre todos eles, o mel de Manuka vem despertando especial interesse nas pesquisas. Trata-se de um mel que se origina da polinização das flores de Manuka (Leptospermun), árvore nativa da Nova Zelândia e Austrália. As folhas dessa árvore são usadas pelos povos indígenas da Nova Zelândia há séculos.
Os estudos publicados referem que este mel tem ação antibacteriana diferenciada de outros tipos de mel, agindo sobre a formação dos biofilmes que deterioram a cicatrização.

Uma busca na internet com as palavras “mel, feridas, tratamento” certamente vai resultar numa infinidade de material publicado. Obviamente, a grande maioria sem o menor rigor científico que possa gerar credibilidade. Boa parte dessas publicações sequer informam qual a origem ou tipo de mel que está sendo utilizado.

Encontrei um trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte sobre “os efeitos do uso tópico do mel da abelha silvestre Melipona subnitida na evolução de feridas infectadas de pele“. Trata-se de um trabalho experimental em feridas provocadas em ratos. AMelipona subnitida, é uma abelha silvestre comum no nordeste Brasileiro.

Os autores concluíram que o uso tópico de mel de Melipona subnitida em feridas infectadas da pele de ratos estimulou a resposta imunológica, reduziu a infecção e o tempo de cicatrização. Mais detalhes desta publicação podem ser encontrados AQUI. A pesquisa foi publicada em 2008 e não temos conhecimento de desdobramentos práticos sobre o tema.

Não dispomos no Brasil, exceto em sites de importação, o mel de Manuka para uso medicinal e em feridas, muito embora tenha o seu uso efetivo em vários serviços especializados em alguns países. Convém salientar que o preço torna o produto inacessível para o padrão médio de nossos pacientes. Se quiser matar a curiosidade pesquise por Manuka Honey. Por outro lado, não se trata de uma solução indispensável. Trata-se apenas de uma ferramenta a mais que ganhou espaço no tratamento de determinadas feridas.

Dr. José Amorim de Andrade


Algumas ideias de leitura:

  • Livro: The healing hand: Man and wound in the ancien world – Guido Majno
  • Properties of honey: its mode of action and clinical outcomes – Jackie Stephen Haynes, Rosie Callaghan – Wounds UK, 2011, Vol 7, Nº 1
  • Antibacterial activity of Manuka honey and ist components: An overview – AIMS Microbiol. 2018; 4(4): 655–664.Published online 2018 Nov 27

Mau odor em feridas crônicas

Regra geral, o mau odor ou mau cheiro proveniente das feridas crônicas decorre dos tecidos necrosados ou da invasão bacteriana. Trata-se de uma situação degradante para a qualidade de vida do paciente e para a sua relação familiar e social e que precisa ser abordada com muita objetividade pelos profissionais de saúde.

Precisamos estar atentos para o fato de que algumas coberturas – especialmente os hidrocolóides – podem exalar um cheiro desagradável que provém da sua interação química com o exsudato e pode gerar apreensão do paciente. Nessa perspectiva, ao usar coberturas de hidrocoloide convém alertar o paciente.

Avaliação do odor

Além de se levar em consideração a percepção do paciente e das pessoas do seu relacionamento, o odor deve ser avaliado em dois momentos: antes mesmo da retirada do curativo secundário e eventuais bandagens, e também após a retirada dos curativos, porém antes de sua higienização ou limpeza.

Não há uma escala reconhecidamente estabelecida para quantificar o mau odor de uma ferida. Entretanto há décadas muitas publicações e serviços admitem empiricamente o seguinte escalonamento:

Intensidade Característica
Muito forteodor intolerável (mesmo antes de manipular o curativo)
Moderadoo odor é percebido, porém tolerável
Mínimoodor quase imperceptível (mesmo estando próximo do paciente)
Ausenteo odor não é percebido em nenhuma circunstância
Escala empírica aceita pelos estudiosos do assunto

Devemos considerar que até o momento não temos conhecimento de nenhum dispositivo de medição dos odores, muito embora já existem tecnologias capazes de identificar os microrganismos com base no odor dos gases que produzem.

Causa do mau odor

Admite-se que esses odores indesejáveis são provenientes de duas fontes:

  • dos processos metabólicos das bactérias anaeróbicas e/ou
  • da degradação dos tecidos desvitalizados

Duas moléculas que se formam a partir da decomposição das proteínas são a CADAVERINA e a PUTRECINA. Ambas são responsáveis pelos odores emanados de determinados fluidos corporais dos organismos vivos e de cadáveres em processo de putrefação. Elas estão presentes nos tecidos desvitalizados das feridas crônicas.

Controle do mau odor

1. TRATAR A INFECÇÃO SUBJACENTE e DIMINUIR A CARGA BACTERIANA - A invasão das feridas crônicas por bactérias anaeróbicas é responsável pela maioria das situações em que o mau odor se manifesta. A presença de cepas bacterianas anaeróbicas foram evidenciadas em cerca de 70% das feridas. Em trabalho publicado em 2008 o pesquisador Scot E. Dowd revela que muitas feridas crônicas são colonizadas por bactérias anaeróbicas que habitam também o trato gastrointestinal e são produtoras de gases de forte odor.

2. DESBRIDAMENTO DOS TECIDOS DESVITALISADOS - Na primeira abordagem de ferida com intenso mau odor a eliminação instrumental dos tecidos necróticos e inviáveis é obrigatória. Desalojar e expor cavidades e lojas subcutâneas infectadas é fundamental para o combate aos odores desagradáveis de uma ferida - especialmente nos pés diabéticos. A cada troca de curativo, o desbridamento pode se fazer necessário. Chamamos a esta conduta de DESBRIDAMENTO SEQUENCIAL. A presença de tecidos desvitalizados estimula a proliferação de microrganismos e a formação do biofilme.

No controle de mal odor associado a infecção várias abordagens são sugeridas. vejamos:

  • Aplicação tópica de Metronidazol. Não dispomos desse produto no Brasil com indicação para as feridas crônicas. Nas apresentações tópicas são indicados para tricomoníase, giardíase, amebíase, rosácea, etc. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) – preconiza o uso de gel de Metronidazol a 0,8% em gaze embebida com vaselina sobre o leito das feridas tumorais, dando conta de importante redução e até eliminação do mau odor. Sabemos que o Metronidazol age fortemente sobre bactérias anaeróbicas e seu uso tópico não produz os efeitos colaterais do uso sistêmico.
  • O creme de Sulfadiazina de Prata tem sido uma alternativa publicada por alguns autores.
  • Cadexómero (grânulos de amido) com iodo (Iodosorb). Apresenta muito bom resultado no combate à infecção, porém com custo significativo.
  • Nossa prática mais frequente se dá com as cobertura de carvão ativado com prata. A possibilidade de seu uso sob terapia compressiva se adequa convenientemente às características e protocolos de nosso serviço.

Evidentemente todos os curativos antimicrobianos podem estar indicados na abordagem do problema dos odores desagradáveis exalados por algumas feridas. As coberturas que associam a capacidade de absorção com ação antibacteriana parecem ser uma escolha bastante razoável. Aí se incluem os alginatos, hidrofibras, espumas e outros mais.

Entretanto o profissional deve estar muito atendo para a eliminação obsessiva de tecidos desvitalizados. O desbridamento, em qualquer de suas modalidades, deve estar sempre no radar dos que se dedicam a esses pacientes.


  • Fromantin I, Seyer D, Watson S et al (2013) Bacterial floras and biofilms of malignant wounds associated with breast cancers. J Clin Microbiol 51(10):3368-3373
  • Survey of bacterial diversity in chronic wounds using pyrosequencing, DGGE, and full ribosome shotgun sequencing -SE Dowd, Y Sun, PR Secor, DD Rhoads, BM Wolcott, GA James; BMC microbiology 8 (1), 1-15
  • Filipiak W, Sponring A, Baur MM et al (2012) Molecular analysis of volatile metabolites released from Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. BMC Microbiology 12:113–29

Iodosorb

Durante muitos anos – eu diria, décadas – usamos produtos com Iodo para limpeza, assepsia e antissepsia da pele, muito embora sua utilização em cuidados com a saúde já era praticada desde o século XIX. Até então o iodo era considerado um dos mais eficazes antissépticos.

Nos centros cirúrgicos o álcool iodado e depois o Povidine – nas versões alcoólica e degermante – faziam parte da rotina de preparo das mãos da equipe cirúrgica e do campo operatório em muitos centros hospitalares. Era um problema quando pacientes informavam alergia ao Iodo em serviços que não dispunham de outras alternativas.

Se, por um lado, os iodados foram abandonados nos centro cirúrgicos – talvez ainda encontremos o Povidine Degermante em algumas unidades hospitalares – os compostos de iodo para uso tópico vem se impondo como alternativa contra a infecção no tratamento das feridas crônicas. Concentrações apropriadas contornam a toxicidade celular dos produtos convencionais.

Numa consulta à Wikipedia aprendemos que:

    • O iodo é um elemento químico essencial. Uma das funções conhecidas do iodo é como parte integrante dos hormônios tireoidianos. A glândula tireoide fabrica os hormônios tiroxina e tri-iodotironina, que contém iodo. A deficiência de iodo conduz ao Hipotireoidismo de que resultam o bócio e mixedema.
    • Deficiência de iodo na infância pode originar o cretinismo, ocasionando um retardo mental e físico.
    • O excesso de produção de hormônios na tireoide conduz ao hipertireoidismo.
Iodo
Fonte:https://www.infoescola.com/elementos-quimicos/iodo/
Iodosorb no tratamento das feridas crônicas infectadas
Bisnaga de IODOSORBTM de 10g

Comentaremos um pouco de nossa experiência com o IODOSORB da empresa Smith&Nephew.

Informamos que não temos qualquer conflito de interesse relacionado ao produto.

O Iodosorb é uma pomada composta por microesferas de amido – quimicamente, um cadexómero – acrescida de iodo a 0,9%.

Enquanto o composto de amido atua como um absorvente que vai agir no controle do exsudato, o iodo vai sendo gradualmente liberado para o ambiente da ferida e exercendo suas atividades bactericidas e bacteriostáticas.

Só utilizamos o Iodosorb em feridas que apresentam evidências de infecção.

Nossa experiência com esse produto tem sido muito positiva.

Nunca utilizamos mais do que uma bisnaga de 10g em uma única aplicação e descontinuamos o uso tão logo desapareçam as evidências de infecção.

A dificuldade de encontrar o produto nas farmácias convencionais e o preço são as limitações mais comuns enfrentadas pelos pacientes.

Como de costume, recomendamos a leitura cuidadosa das informações fornecidas pelo fabricante AQUI.

Adaptic

Trata-se de uma cobertura primária – curativo primário – não aderente, confeccionada com o intuito de proteger o leito das feridas. Há vários outros produtos com esse mesmo propósito.

Essa cobertura procura contemplar a ideia de que, não aderindo ao leito, temos:

  • Retirada não dolorosa por ocasião das trocas
  • Facilidade na remoção minimizando traumas ao leito
  • Proteção do leito contra desbridamento não seletivo
Adaptic
Apresentação comercial do Adaptic 7,6 x 7,6 (o menor tamanho)

O ADAPTICTM se apresenta no formato de malha de acetato de celulose impregnada com uma emulsão de petrolato (que é um derivado do petróleo). A título de curiosidade, a vaselina é comercializada a partir de alguns processamentos do petrolato.

Não cabe aqui a enorme discussão em torno do uso do petrolato em cosmetologia. A temática envolvida nesta celeuma não faz sentido, nem se aplica, no que diz respeito ao seu uso no tratamento das feridas crônicas.

Esse tipo de cobertura primária, utilizada de forma apropriada, apresenta outras vantagens importantes no tratamento das feridas crônicas, entre elas:

Pode ser cortada para se adequar ao tamanho e ao formato das feridas
Facilidade de acomodação em qualquer topografia da superfície corporal
Permite a passagem do exsudato que será conduzido para o curativo absortivo secundário
Não impede a difusão de elementos químicos contidos nos curativos secundários para o leito das feridas (tais como produtos antimicrobianos)
Reduz a possibilidade de aderência do curativo secundário
Pode ser utilizado sob terapia compressiva (tipo bandagem de UNNA)
  • Imagem 1 e 2 – Aplicação de IodosorbTM após a colocação do Adaptic sobre as feridas; as malhas da cobertura permitem a “entrega” do antimicrobiano para o leito das feridas
  • Imagem 3 – Uma cobertura secundária de carvão ativado com prata (ActisorbTM) foi aplicada sobre o Adaptic em uma úlcera venosa com moderado exsudato e mau cheiro.
  • Nos dois casos acima foi aplicada bandagem compressiva de UNNA sobre essas cobrturas
  • Na figura 4 mostramos a facilidade com que essa cobertura se amolda ao formato da topografia, neste caso coto de amputação transmetatarseana

COVID-19 e tratamento de feridas crônicas

Lemos matéria publicada no New York Post dando conta de que determinadas lesões nos pés podem significar “um sinal precoce de coronavirus, segundo especialistas”.

“Feridas nos pés semelhantes à varicela* podem ser um novo sintoma peculiar do coronavirus, de acordo com uma equipe de médicos espanhóis” – diz a matéria que prossegue informando que o “Spanish General Council of Official Podriatrist Colleges*** alertou os especialistas que alguns pacientes do COVID-19 apresentaram lesões nos pés semelhantes às da catapora e sarampo.” Acima a imagem publicada na matéria do NYP.

A publicação do NYP informa ainda que “os profissionais de saúde disseram que o estranho sintoma foi observado principalmente entre os pacientes jovens com coronavirus na Itália, França e Espanha”.

Citando a entidade espanhola a matéria conclui “que não há estudos científicos suficientes para apoiar as descobertas”.

O assunto chamou a atenção de serviços focados no tratamento de feridas dos membros inferiores em todo o mundo.

Na Itália, profissionais de saúde confirmaram relatos de lesões acrocianóticas**  em crianças e adolescentes assintomáticos, porém positivos para COVID-19. De acordo com esses relatos “as extremidades dos pés apresentam coloração avermelhada ou azulada, podem ser dolorosas, evoluem por alguns dias e desaparecem por conta própria.”

No site da Revista PODIATRY TODAY a Dra. Tracey Vlahovic, do Departamento de Medicina Podiátrica da Temple University (USA), comentando o assunto apresenta as seguintes sugestões:

  1. Ter em mente que nem todos os pacientes com Covid-19 desenvolverão lesões cutâneas, especialmente nas extremidades inferiores. Essas lesões nos pacientes com Covid-19 ocorrem principalmente no tronco.
  2. Muitas doenças virais cursam com erupções na pele. As petéquias e púrpuras semelhantes às da varicela e sarampo ocorrem em muitas enfermidades cutâneas e não são específicas para o COVID-19.
  3. Se esse tipo de lesão ocorre em uma criança, conforme citado por especialistas na Itália e na Espanha, interrogue sobre os sintomas em outros membros da família, pois a criança pode estar assintomática para o COVID-19.
  4. Em adultos, observe os sinais clínicos de isquemia de membro (unilateral ou bilateral) e solicite exames laboratoriais, como dímero-D, produto de degradação do fibrinogênio e tempo de Protrombina (TP) para determinar se o paciente apresenta alterações da coagulação.
  5. Não esquecer que os pacientes com COVID-19 em estado crítico podem apresentar condições subjacentes que podem contribuir para um quadro isquêmico.

Precisamos, portanto, estar muito atentos para tudo o que for publicado no contexto dessa pandemia. É importante checar as informações e buscar fontes confiáveis.

* Também conhecida como catapora, no Brasil

** Coloração azulada ou arroxeada das extremidades

*** Entidade espanhola de especialistas em Podiatria