Dermatite de estase

Dermatite ou dermite de estase

É uma situação clínica que se manifesta como um evento inflamatório da pele.

Mas não se trata de um evento inflamatório qualquer: trata-se de um processo decorrente da estase venosa. E, por esta razão, está topograficamente situado a partir do 1/3 médio das pernas. (Figura 1)

Precisamos entender primeiro o que significa ESTASE VENOSA.   Estase significa parada ou lentidão de um fluxo. No caso que estudamos trata-se da parada ou lentidão do fluxo venoso nas veias superficiais ou profundas das pernas.

Essa parada ou lentidão do fluxo nas veias das pernas ocorre em decorrência de algumas doenças dessas veias, sendo a principal e mais frequente delas as varizes. Outra situação que também pode provocar estase venosa é a decorrente das tromboses venosas muito frequentes em nossa população e que parece estar se agravando no curso da pandemia de Covid-19 (assunto talvez para outra publicação).

A dermatite ou dermite de estase é também chamada por alguns autores de eczema varicoso. O fenômeno não acontece de forma súbita. É um processo que vai se instalando de forma lenta e, muitas vezes não percebida. Em algum momento dessa evolução não tratada da doença venosa, a inflamação se manifesta, como podemos ver na imagem abaixo.

Algumas publicações dão conta de que essas dermatites podem ser agudas, sub agudas ou crônicas. Preferimos entender que elas se apresentam em episódios de duração mais ou menos longa dependendo do tratamento aplicado. Em situações descuidadas os eventos vão se cronificando e podem ser seguidos com a formação de feridas ou úlceras venosas. (Figura 2).

Figura 2 – Nesta fase da evolução crônica já se verifica a formação de ulceração na face medial acima do maléolo

É importante frisar que nem todos os portadores de varizes desenvolvem essa dermatite ou eczema. Isso nos leva a supor que alguns indivíduos podem estar geneticamente predispostos a evoluir dessa forma desagradável.

Portanto, é de fundamental importância ficar bem atentos ao aparecimentos de alguns sinais e sintomas que podem significar que algo não está funcionando bem em nossas veias das pernas, tais como:

  • Inchação nos tornozelos ao final de um dia de atividades
  • Aparecimento de pruridos ou coceiras nas pernas
  • Aparecimentos de pequenos pigmentos vermelhos ou acinzentados nas pernas

Importante: é muito frequente em pacientes com varizes o aparecimento de ECZEMA DE CONTATO. Não deve ser confundido com o eczema varicoso ou dermatite de estasE, porque o tratamento será diferente.

O eczema de contato é uma resposta alérgica da pele a vários tipos de possíveis fatores externos: meias, pomadas, cremes, cosméticos, e outros agentes usados para tratamentos diversos (até mesmo para o tratamento de varizes!).

Portanto, muita atenção no exame físico e na anamnese.

Escleroterapia com espuma e foramen ovale patente

A escleroterapia química com esclerosantes em formato espuma vem sendo usada há mais de trinta anos. O destaque recente dado a essa técnica se deve à divulgação feita por Dr. Juan Cabrera a partir de 1993 quando patenteou uma micro espuma com gases fisiológicos.

A partir de então, a julgar pelo que vem sendo divulgado por todos os lados e meios, o “milagre” da espuma vem derrubando todos os limites e parece que também todos os cuidados e cautelas.

Leia a postagem completa em ANGIOLOGIA ON LINE

Exercícios de “jump” e veias varicosas

Em geral os portadores de veias varicosas referem como queixa principal o desconforto estético. “As pernas estão feias por causa dessas varizes”. Alguns casos evoluem para uma série de sintomas de localização nos membros inferiores, sendo os mais frequentes: dor, peso, cansaço, queimação, inchação. Nos casos de doença venosa mais avançada isso tudo pode evoluir até a formação de feridas (úlceras) crônicas decorrentes da má circulação no território venoso.
Mas, se para a maioria o que mais incomoda é o aspecto estético, vamos 
falar um pouco daquilo que nós não vemos: as alterações hemodinâmicas provocadas pelas veias varicosas. Ou seja, o que acontece com a circulação nas varizes?

Venous_valve

Vejam neste desenho que copiei da Wikimedia Commons: as nossas veias dos membros inferiores tem várias válvulas que orientam o fluxo do sangue para cima, em direção ao coração. Quando estamos em pé a força da gravidade tende a fazer o refluxo. Ficamos sabendo assim que as válvulas das veias dos membros inferiores impedem que nosso sangue fique parado nas pernas.

A contração e descontração dos músculos (principalmente os das panturrilhas), quando estamos em movimento, fazem o bombeamento do sangue através dessas válvulas.
Nas varizes, que são veias que se dilatam, essas válvulas não funcionam de forma adequada e, portanto, permitem o refluxo e o consequente aumento da pressão dentro das veias e, aos poucos, vai surgindo um ambiente de INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA.

E o que os exercícios de JUMP tem a ver com essa questão?

”Jump” é uma palavra inglesa que significa pular, saltar. O impacto que ocorre quando tocamos o solo após o salto representa um trabalho a mais para as válvulas de nossas veias. A coluna de sangue no momento do impacto tende a forçar as válvulas para baixo, no sentido do refluxo.

Numa sessão de exercícios, esportes ou outras atividades que envolvam “jumps”, esses impactos repetidos podem representar uma contribuição negativa para os portadores de varizes. Jogadores de vôlei e basquete conhecem bem essas informações e, por isso, são habitualmente instruídos a usar dispositivos de compressão seletiva nas pernas quando em atividade.

Dependendo do tipo de “solo” onde esses exercícios são realizados, esses impactos podem ser bastante amenizados. Por exemplo, o “jump” praticado em camas elásticas representa impacto mais suave do que o realizado em solo rígido.

De qualquer maneira, a conduta mais apropriada para os adeptos do jump é a prevenção. Sempre sugiro a utilização, durante a prática do jump, de meias elásticas apropriadas que tem por função dar um suporte externo que auxilia o fluxo venoso na medida em que comprimem o sistema venoso otimizando assim o funcionamento valvular.

As meias de compressão elástica dos membros inferiores devem ser prescritas por profissional qualificado e experiente.

As meias elásticas devem ser prescritas por profissional experiente. Adquiri-las de forma aleatória em lojas especializadas pode representar um risco na medida em que essas meias devem respeitar critérios de medida, tamanho, pressão, etc.

Hanseníase (lepra) e mal perfurante plantar

A Organização Mundial da Saúde (OMS) através de seu Boletim Epidemiológico, informou em 2017 que 143 países e territórios informaram casos de hanseníase no ano de 2016.

Dos 214.783 casos novos informados, “o Brasil ocupou a segunda posição com 25.218 (11,7%)”; a Índia ocupa a primeira posição com 135.485 novos casos (63%). De 2014 a 2016 foram diagnosticados 140.578 casos novos de hanseníase no Brasil. Destes, 77.544 casos novos ocorreram no sexo masculino, ou seja, 55,2% do total. O maior número foi identificado nos indivíduos entre 50 a 59 anos. Tristemente, 92,6% dos casos notificados nas Américas ocorreram no Brasil.

Diz o Boletim Epidemiológico do Brasil de Janeiro 2020: A hanseníase é uma doença infecciosa, transmissível e
de caráter crônico, que ainda persiste como problema
de saúde pública no Brasil
. Seu agente etiológico é o
Mycobacterium leprae, um bacilo que afeta principalmente
os nervos periféricos, olhos e pele. A doença atinge pessoas
de qualquer sexo ou faixa etária, podendo apresentar
evolução lenta e progressiva e, quando não tratada, pode
causar deformidades e incapacidades físicas, muitas
vezes irreversíveis (BRASIL, 2016, 2017, 2019)
.

Tendo em vista as deficiências de registro e estatística dos sistemas de saúde no Brasil, o número de casos “não informados” deve ser bem elevado, mesmo fazendo parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória. Portanto, corremos o risco de atingir o primeiro lugar, principalmente agora que os gastos com a saúde estão “congelados” pela Emenda Constitucional 95 de 15/12/2016.

Neste mesmo ano, 2016, ocorreram 5.341 internações notificadas em decorrência das complicações da doença, “que corresponde a um custo evitável aos fundos de saúde”.

Entre as complicações da hanseníase, as neurológicas ocupam especial destaque. E a perda da sensibilidade plantar – semelhante ao que acontece com diabéticos – resulta na formação de calosidades que evoluem para ulcerações crônicas com risco de amputações. Ao não sentir dor o portador desse tipo de neuropatia não se dá conta dos microtraumas repetitivos que afetam os pés. As deformidades estruturais vão criando pontos de pressão que entram em conflito com calçados inapropriados e até mesmo com o simples ato de caminhar. Basicamente o mesmo fenômeno que pode afetar os pés de pacientes diabéticos.

A dádiva da dor – de Philip Yancey e Paul Brand

Nesse contexto conseguimos entender o que o Dr. Paul Wilson Brand quis dizer quando afirmou que “A dor é o maior presente de Deus para a humanidade” em seu livro A dádiva da dor. Sem a dor o pé neuropático perde sua maior proteção1. Percebendo a relação entre o trauma repetitivo pela pressão exercida pelo peso corporal sobre o pé que perdeu a sensibilidade protetora, o Dr. Brand e cols. foi um dos pioneiros no uso de dispositivos de contato total (TCC – Total Contact Cast).

Relato de caso

Eliminar ou reduzir a pressão sobre a úlcera é a condição indispensável para o sucesso do tratamento nesses casos.

A eliminação da carga ou pressão (offloading) pode ser obtida de diferentes maneiras: repouso absoluto no leito, uso de muletas, cadeiras de rodas, andadores, dispositivos de contato total nas suas mais diferentes apresentações, calçados e palmilhas customizadas, etc. Na realidade, para além do desafio de fechar a ferida, está o de criar as condições para que ela não recidive. Leia mais sobre isso AQUI e AQUI


Mostramos a seguir um caso de mal perfurante plantar neuropático em paciente com passado e sequelas de hanseníase.

Hansen-mal perfurante

Homem com 77 anos, NÃO diabético, portador de polineuropatia sensitivo-motora secundário a hanseníase.

Além da ferida mostrada na figura 1, base do hálux esquerdo, evoluia também com lesões em outros pontos de pressão exercidos por calçados inapropriados.

Após cuidadoso desbridamento da hiperqueratose iniciamos curativo com cobertura de hidrocoloide para troca a cada três dias e sandália de Baruk até a confecção da palmilha customizada.

Aspecto da ferida após uso da palmilha customizada para a topografia da ferida.
Palmilha customizada a partir de sandália havaiana e “implantada” em calçado do paciente., onde se percebe o exato local do alívio (offload) do ponto de pressão
Ferida cicatrizada em menos de um mês de uso da palmilha.

Para quem deseja conhecer mais detalhes do procedimento sugiro a leitura de:

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 1

Palmilhas artesanais para mal perfurante – Módulo 2

Mais leituras sobre o assunto:
  1. Trautman JR, Kirchheimer WF, Prabhakaran K, Hastings RC, Shannon EJ, Jacobson RR, Brand PW; Acta Leprol. 1981 Jul-Sep; (84):1-29
  2. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients.Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H, Boulton AJ; Diabet Med. 1992 Jan-Feb; 9(1):55-7.
  3. Use of pressure offloading devices in diabetic foot ulcers: do we practice what we preach? Wu SC, Jensen JL, Weber AK, Robinson DE, Armstrong DG; Diabetes Care. 2008 Nov; 31(11):2118-9.
  4. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing.Cavanagh PR, Bus SA; Plast Reconstr Surg. 2011 Jan; 127 Suppl 1():248S-256S.