Pioderma gangrenoso ulcerativo

Diante de uma ferida crônica em membros inferiores associada a dor intensa, devemos sempre manter em nosso radar a possibilidade de estar diante de um caso de PIODERMA GANGRENOSO (PG).

Trata-se de um processo inflamatório envolvendo a pele e tecidos subjacentes, de difícil diagnóstico e, relativamente raro ou pouco diagnosticado. Na maioria, esses casos passam despercebidos e são conduzidos com outras alternativas diagnósticas, o que retarda a abordagem apropriada. Frequentemente, por suas características na perna, o PG é facilmente confundido com úlceras venosas. Portanto, muita atenção!

Muito embora as causas ainda não estejam seguramente determinadas, o pioderma gangrenoso parece estar relacionado a problemas do sistema imunitário, haja vista que pessoas acometidas por enfermidades hematológicas, tipo artrite, e certas doenças inflamatórias intestinais – especialmente Colite Ulcerativa e Doença de Crohn – estão entre as mais acometidas pelo problema.

O Pioderma Gangrenoso também pode estar associado a outras doenças de base além das referidas no parágrafo anterior, a saber: lúpus eritematoso sistêmico, leucemia, psoríase, hepatites B e C e neoplasias.

Quando devemos desconfiar?

Se o paciente refere que a ferida surgiu e aumentou muito rapidamente; se apresenta cicatrizes de episódios anteriores parecidos e que cicatrizaram com o tratamento; e se referem que as feridas são muito dolorosas, convém desde então colocar o PG como uma possibilidade.

É muito comum que tudo se inicie com um ponto ou vários pontos avermelhados sugestivos de picada de inseto. Isto rapidamente evolui para a formação de uma ou mais pequenas ulcerações que aumentam em poucos dias, são muito dolorosas e o membro acometido evolui com edema importante. Por evoluir com recidivas, a presença de cicatrizes prévias deixa uma pista para o raciocínio diagnóstico.

As lesões pode ocorrer em outras regiões do corpo mas, preferencialmente, se localizam nos membros inferiores.

Diante de uma suspeição, a primeira providência sugerida pelo Delphi Consensus é a biopsia, que revelará intenso infiltrado neutrofílico. Não é um achado patognomônico, mas trata-se de um bom indicativo.

Convém ressaltar que alguns pacientes com PG apresentam o fenômeno da patergia (fenômeno de hiper-reatividade cutânea em resposta a um trauma mínimo) que pode ser desencadeado até mesmo pela pela biopsia (como no caso das figuras abaixo) e pelos desbridamentos. Portanto, avaliar bem antes de fazer biopsia. Os casos de evolução desastrosa após procedimentos cirúrgicos torna o PG um pesadelo para os cirurgiões plásticos.

Uma curiosidade relevante no Pioderma Gangrenoso: não se trata de um processo infeccioso; a secreção purulenta de algumas lesões decorre da presença maciça de neutrófilos, sem outros sinais sistêmicos de infecção.

O tratamento

Cuidados locais de conformidade com as características das úlceras e os protocolos de controle do exsudato, edema e eventual infecção oportunista. Evitar qualquer cobertura que possa provocar trauma.

E mais: corticosteroides, imunossupressores, imunomoduladores e, quando necessário, antibióticos de amplo espectro em caso infecção concomitante, além do suporte medicamentoso para alívio da dor.

Nunca será demais a abordagem multidisciplinar com profissionais focados na doença de base, quando identificada.

Paciente do sexo masculino, 62 anos, diabético, CA de próstata em acompanhamento com urologista; ferida pós pequeno trauma sobre a tíbia, evoluindo rapidamente, com muita dor.

Observa-se a expansão indesejada da ferida a partir do local em que foi colhido o material para biopsia – fenômeno de “patergia”.


Leituras sugeridas:

  • Diagnostic Criteria of Ulcerative Pyoderma Gangrenosum – A Delphi Consensus of International Expert – 2018 – Emanual Maverakis,  MD;  Chelsea Ma,  MD;  Kanade Shinkai,  MD, PhD
  • Pioderma gangrenoso: evidências clínicas e características – Amanda Monteiro das Graças; Edilamar Silva de Alecrim; Sandra Lyon

Autor: JOSE AMORIM DE ANDRADE

Médico. Especialista em tratamento de feridas crônicas dos membros inferiores. Leitura e fotografia seguem juntos por onde vou.

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